Diagnostika syndromu volné tekutiny v pleurálních dutinách u koček

Autoři: Gerasimov A.S., Golovataya A.I., Veterinární diagnostické centrum “Pride”, Petrohrad.

úvod

Tekutina v pleurálních dutinách může být různá, může se lišit i její původ (některá vytéká, některá vytéká z poškozené krevní nebo lymfatické cévy), ale klinické projevy budou do značné míry podobné, takže před diagnózou hovoří o „volné tekutině v pleurální dutině“.

Anatomie, fyziologie a patofyziologie

Pleurální dutina (lat. cavitas pleuralis) je štěrbinovitý prostor mezi parietální (vnější stěny a mediastinum) a viscerální (povrch plic) pleurální vrstvou (obr. 1). Tato dutina je rozdělena na dvě části – levou a pravou. Některé zdroje nazývají pleurální dutinu potenciální dutinou, což znamená, že za normálních okolností pleurální vrstvy sousedí a objem pleurálních dutin je zanedbatelný.
Mediastinální pleura u koček je často neúplná nebo má otvor. V těchto případech levá a pravá pleurální dutina komunikují. Případy s výskytem velkého množství pleurální tekutiny pouze v jedné z pleurálních dutin (foto 1) mohou znamenat, že pleurální dutiny zvířete spolu nekomunikují. To lze vysvětlit individuálními anatomickými rysy nebo výskytem srůstů (například u pyothoraxu).

• zvýšený hydrostatický tlak v cévách (srdeční selhání, srdeční tamponáda, cévní obstrukce);
• snížený onkotický tlak (snížený albumin u enteropatií, hepatopatie, chronického gastrointestinálního krvácení);
• zvýšená vaskulární pórovitost (vaskulitida, systémový zánět, pankreatitida, infekce, alergické reakce, nádory);
• negativní tlak v pleurální dutině (po chirurgických zákrocích, s pleurální fibrózou).

• zvýšený tlak v lymfatických cévách (zvýšený tlak v pravé síni, arteriovenózní píštěle, obstrukce lymfatických cév);
• snížená pleurální propustnost (fibróza).

Pleurální výpotek – nejedná se o nemoc, ale o syndrom, který se může projevovat různými onemocněními z různých důvodů a může se kombinovat více důvodů.

Klinické příznaky

Pleurální výpotek se může u koček vyskytnout bez ohledu na věk, plemeno nebo pohlaví.
Výskyt tekutiny v pleurální dutině vede ke snížení objemu plic (v důsledku jejich nedostatečného plnění při nádechu a v důsledku kolapsu laloků). To následně vede k respiračnímu selhání, které se projevuje ve formě tachypnoe (zvýšená dechová frekvence), břišního dýchání, ortopnoe (nucená poloha s dušností) a cyanózy sliznic.
Často se může zdát, že se dušnost u kočky vyvinula náhle, ale to obvykle neznamená, že se tak rychle vyvinul významný objem výpotku, protože se nemusí projevit žádné klinické příznaky, dokud se nevytvoří určité prahové množství výpotku, nebo klinické příznaky budou odpovídat základnímu onemocnění způsobujícímu výpotek, jako je letargie, anorexie (nedostatek chuti k jídlu) nebo úbytek hmotnosti.
Klinický projev respiračního selhání závisí na rychlosti a příčině hromadění tekutiny, stejně jako na doprovodných onemocněních. Příznaky respiračního selhání se mohou objevit již při přítomnosti 50 ml volné tekutiny, ale dušnost se často objevuje při objemu tekutiny od 200 do 300 ml (!).
Neexistují jasná kritéria pro posouzení množství tekutiny (použití termínů „stopa“, „malá“, „střední“, „velká“ do značné míry závisí na zkušenostech a preferencích lékaře).

Respirační selhání lze posoudit klidovou dechovou frekvencí za 1 minutu (méně než 24 je normální a více než 27 je respirační selhání). Tyto ukazatele mohou majitelé zvířat využít ke sledování změn stavu svého mazlíčka během léčby.

Respirační selhání – Toto je stav nouze! Je důležité co nejdříve po přijetí kočky na kliniku identifikovat příznaky respiračního selhání.

Nejlepší je se na příjezd takového pacienta připravit předem, například po telefonátu od majitelů kočky nebo varování od administrátora kliniky před naléhavým pacientem. Veškeré manipulace s takovým zvířetem musí být prováděny, aniž bychom zapomínali na jeho extrémně nestabilní stav! Kdykoli může jakákoli akce s kočkou vyvolat zhoršení jejího stavu a vést k úmrtí. Typické provokující faktory: dusná místnost, nucená blízkost jiných zvířat, stres (při vyjímání zvířete z přepravky, při návštěvě lékaře, při vyšetření), změna polohy těla, bolestivé manipulace.

Srdeční ozvy a plicní ozvy ve ventrální části hrudníku jsou tlumené. Hranice tlumeného zvuku závisí na množství tekutiny v pleurálních dutinách.

Poklep
Nejlepší je, když je kočka ve stojící poloze. Poklep by měl být proveden v oblasti několika mezižeberních prostorů, na několika úrovních (od páteře k hrudní kosti nebo naopak) (obr. 3). Přítomnost tekutiny tlumí a otupuje poklepový zvuk. Vzhledem k tomu, že tekutina zaplňuje níže ležící části pleurálních dutin, je často možné určit horizontální hranici tlumeného zvuku (v podstatě hladinu tekutiny). Při jednostranné akumulaci tekutiny je detekována otupení poklepového zvuku na odpovídající straně.

Rentgenové vyšetření při přijetí
Kočka s těžkou respirační tísní může uhynout při pokusu o její umístění do boční nebo na zádech. Proto v případech těžké respirační tísně a podezření na volnou tekutinu v pleurálních dutinách (na základě vyšetření, auskultace a perkuse) mnoho směrnic doporučuje provést rentgen až po torakocentéze, aspiraci tekutiny a stabilizaci zvířete.
Možná by stálo za to omezit se na pořízení snímku v poloze, ve které se kočce lépe dýchá. Pokud kočka leží na břiše, pak je nutné, aniž byste zvíře vyděsili a nutili ho zaujmout polohu pro dosažení ideální polohy, pořídit snímek v dorsoventrální projekci. Účelem snímku při příjmu je potvrdit přítomnost volné tekutiny v pleurálních dutinách. Po odsátí tekutiny a zahájení normálního dýchání se můžete zabývat hledáním dalších příznaků.

Rentgenové vyšetření po aspiraci tekutiny
Je extrémně obtížné odsát veškerou pleurální tekutinu. Obvykle to není nutné, protože zbytkový objem tekutiny 40-50 ml prakticky nevede k respiračnímu selhání. Předpokládá se, že volnou tekutinu v pleurálních dutinách lze spolehlivě diagnostikovat na rentgenovém snímku hrudníku u průměrné kočky, pokud je její objem větší než 50 ml.
Při analýze výsledných rentgenových snímků je nutné vzít v úvahu polohu zvířete během snímkování a skutečnost, že volná tekutina se vlivem gravitace posouvá do dolních částí pleurálních dutin, zatímco plynem naplněné plíce „plavou“ vzhůru.

Malé množství volné tekutiny v pleurálních dutinách se projevuje vyplněním interlobálních zářezů plic (foto 3). Umístění interlobálních zářezů závisí na poloze zvířete během rentgenového vyšetření (obr. 4).

Existuje možnost, že i po dobře provedené aspiraci tekutiny rentgenový snímek neukáže nic jiného než zbytkovou tekutinu a atelektatické oblasti plic. Často je však možné detekovat známky nádorového procesu v mediastinu, žebrech a plicích (foto 4).
Kromě hledání patologických změn je rentgenové vyšetření po torakocentéze nezbytné ze dvou dalších důvodů:
1) posoudit zbytkové množství tekutiny (což může být užitečné při sledování dynamiky akumulace tekutin, foto 5);
2) kontrolovat absenci volného plynu v pleurálních dutinách, který by se tam mohl objevit po torakocentéze.
Rentgenové snímky pořízené v různých pozicích v horizontálním paprsku mohou být někdy užitečné, protože tekutina stéká dolů a při snímání v horizontálním paprsku již nepokrývá vyšší oblasti plic a mediastina, ale bohužel ne všechny rentgenové přístroje umožňují pořizování takových snímků.
Hmoty v mediastinu mohou být zaměněny za volnou tekutinu v pleurálních dutinách (foto 6).

USA
Diagnostika pleurálního výpotku pomocí ultrazvuku je velmi jednoduchá, rychlá a lze ji provést v jakékoli poloze vhodné pro zvíře. Specifičnost metody je 99,7 %, senzitivita 100 % (podle lékařských údajů). Pomocí ultrazvuku lze vybrat nejvhodnější oblast pro torakocentézu a minimalizovat riziko poranění tkání a orgánů mediastina.
Pro provedení urgentního vyšetření hrudní dutiny na přítomnost tekutiny je nutné odstranit chlupy a aplikovat kontaktní gel. Pro toto vyšetření jsou vhodné jakékoli senzory, ale přednost se dává senzorům s malou aperturou (mikrokonvexní a sektorové senzory), protože poskytují větší manévrovatelnost v malých mezižeberních prostorech. Volba frekvence pro vyšetření závisí na velikosti zvířete. Preferují se senzory s frekvencí 5 až 8 MHz. Zpravidla se volí mezižeberní přístup u zvířete ve sternální poloze, vyšetřují se mezižeberní prostory v dolní třetině (foto 7B). Pro vizualizaci patologií v lebeční části hrudníku lze použít interklavikulární přístup (foto 7A), nepoužívá se pro torakocentézu. Pro vyšetření kaudálního mediastina lze zvolit subžeberní přístup (vyšetření přes játra), je vhodné jej použít u stabilnějšího zvířete (foto 7C).

Video 1. Vzplavování plicního laloku s volnou tekutinou v hrudní dutině. Kočka s chylózním obsahem v hrudní dutině, video jasně ukazuje pohyb plicního laloku se zhoršenou vzdušností.

Normálně se během ultrazvukového vyšetření hrudníku měkké tkáně, jako je kůže, podkožní tuk a svaly, zobrazují jako vrstevnaté struktury s různou echogenitou. Žebra se zobrazují jako hyperechoické struktury s hladkým povrchem a intenzivním akustickým stínem. Vrstva tekutiny se zobrazuje v B-módu pomocí vysokofrekvenčního lineárního snímače. Vidíme efekty, jako je posun plic (posuv viscerální pleury) a A-linie.
V přítomnosti pleurálního výpotku je možné pozorovat anechoický nebo echogenní obsah oddělující plíce od hrudní stěny (Foto 10). V závislosti na echogenicitě tekutiny lze předpokládat její povahu. Transudát, modifikovaný transudát a lymfa jsou obvykle hypo- nebo anechoické. V případě krvácení a exsudátu je výpotek echogennější. Protein a fibrin se mohou volně vznášet v tekutině nebo se přichytit k orgánům a tkáním mediastina a napodobit novotvary. Tyto inkluze nejsou vždy přístupné barevnému Dopplerovskému mapování a vyžadují další pozorování. U chronického pleurálního výpotku lze vizualizovat fibrinové nitě a adheze, což jsou hyperechoické mobilní prameny. Pokud existuje podezření na přítomnost tekutinových kapes, mělo by se vyšetření provést v různých polohách zvířete.
V M-režimu lze vizualizovat malé množství pleurálního výpotku jako (tzv.) sinusoidní znak – plíce umístěná pod vrstvou tekutiny se v M-režimu pohybuje v rytmu dýchání, v důsledku čehož se na sonogramu vizualizují „hyperechoické kopce na tmavém pozadí“ (foto 11).

Pod ultrazvukovou kontrolou lze provést torakocentézu a odsát tekutinu (foto 12).
Torakocentéza je punkce pleurální dutiny pro diagnostické (odebrání vzorku tekutiny pro laboratorní diagnostiku) a terapeutické (odstranění příčiny respiračního selhání) účely. Technika torakocentézy je podrobně popsána v „souhrnu“.

Laboratorní vyšetření tekutiny
Tekutinu získanou aspirací lze rozdělit do několika hlavních typů. Určení typu tekutiny nám umožňuje vyvodit závěry o příčině jejího vzniku (tabulka typů pleurální tekutiny je uvedena v „souhrnu“). Typ tekutiny nelze vždy jednoznačně klasifikovat. Typ tekutiny se může s postupem onemocnění měnit.

počítačová tomografie
Tato metoda v mnoha případech umožňuje identifikovat příčiny tekutiny. U CT (na rozdíl od rentgenu) není tekutina přítomná v pleurálních dutinách překážkou pro diagnózu.
CT lze použít k vizualizaci volumetrických útvarů v plicích, pohrudnici a mediastinu.
CT angiografie umožňuje vyšetření hlavních a plicních cév. To je nezbytné, pokud existuje podezření na plicní embolii, volvulus plicního laloku a obstrukci lebeční nebo kaudální duté žíly (foto 13, video 2).
CT lymfografie umožňuje vyšetření hrudního vývodu.
Během CT vyšetření je možné provést biopsii sledovaných objektů s postupným zaváděním jehly a CT kontrolou její polohy.

Video 2. CT angiografie kočky s chylothoraxem.

Thorakoskopie a torakotomie
Často se provádí z terapeutických nebo diagnostických důvodů – když je nutné odebrat materiál k histologickému vyšetření pod vizuální kontrolou (pleura, část plic) nebo provést revizi pleurálních dutin, pokud jiné metody neumožnily stanovit diagnózu.

1. Kočičí pacient. 4. vydání, Wiley-Blackwell, 2011.
2. Problémová felinální medicína, Elsevier, 2006.
3. Tschaunerův průvodce klinikami pro malá zvířata, Sudz Publishing, 1999.
4. Průvodce BSAVA postupy v praxi malých zvířat. 2. vydání, BSAVA, 2010.
5. Učebnice respiračních onemocnění u psů a koček, Elsevier, 2004.
6. Kočičí urgentní a kritická medicína, Wiley-Blackwell, 2010.
7. Učebnice veterinární diagnostické radiologie. 7. vydání, Elsevier, 2018.
8. Martin MWS, Corcoran B. Kardiorespirační onemocnění psů a koček, Blackwell, 1997.
9. Pennick D. Atlas ultrasonografie malých zvířat, Blackwell, 2008.
10. BLUE protokol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) – urgentní sonografie plic při akutním respiračním selhání (https://sonomir.wordpress.com/).

Autor:
Kategorie: Vizuální diagnostika