Z tohoto článku se dozvíte, proč se vbočený vbočený palec objevuje na palci, jak ho konzervativně ošetřit, jaké jsou indikace k operaci k odstranění vbočeného vbočeného chlopně, jaké operace na vbočeném bouli existují, kolik stojí operace vbočeného vbočeného bříška, co dělat po operace vbočeného kýlu, jaké komplikace mohou nastat a mnoho dalšího.
Mezi lidmi, kteří nemají vztah k medicíně, se slovo „kost“ běžně používá k popisu jakékoli deformace v oblasti prvního metatarzu – falangeálního kloubu nohy. Existuje několik hlavních typů takové deformace. Za prvé se jedná o Hallux Valgus, Hallux Valgus nebo hallux valgus deformitu palce nohy. Za druhé je to artróza palce nohy, respektive prvního metatarzu – falangeálního kloubu nohy. Níže se na tyto dvě deformace podíváme trochu podrobněji. Vbočený palec se také může vyvinout na pozadí onemocnění, jako je dna a revmatoidní artritida, z tohoto důvodu stručně popíšeme rysy poškození palce u této patologie.
Odchylka prvního prstu ven s tvorbou „kosti“ podél vnitřního povrchu prvního metatarzofalangeálního kloubu se nazývá Hallux Valgus, což je přeloženo z latiny a znamená vychýlení prvního prstu (hallux) směrem ven (valgus). Termín Hallux Valgus byl poprvé vytvořen v roce 1871 Carlem Heuterem, který označoval vnější odchylku prvního prstu nohy od centrální osy těla. Hallux Valgus je nejčastější deformitou přednoží, její výskyt se zvyšuje s věkem a tvoří 3 % populace ve věku 15-30 let, 9 % osob ve věku 31-60 let a 16 % osob starších 60 let. 9 z 10 pacientů s Hallux Valgus jsou ženy. Hlavní stížností pacientů s vbočenými palci je obtížnost výběru obuvi. To není překvapivé, vzhledem k tomu, že si člověk zvykne na všechno a přizpůsobí se (z tohoto důvodu zmizí bolest, která se vyskytuje během procesu deformace). Ale kupovat kozačky o 3-4 čísla větší je krajně nepohodlné.
Kromě potíží s výběrem obuvi je hlavní stížností také bolestivé kuří oko pod 2-3 prsty. Přesněji se vyskytuje pod hlavami 2-3 metatarzálních kostí. Její vznik je spojen s přenosem zátěže z 1. metatarzální kosti, která jde dovnitř, na 2-3 metatarzální kosti, které jsou rigidně fixovány a nemohou se nikam pohybovat. Časem se vlivem této zátěže začnou kroutit 2-3 prsty, dochází k jejich kladivovité deformaci, což dále prohlubuje obtíže s výběrem obuvi.
Artróza palce nohy, respektive prvního metatarzofalangeálního kloubu, se nazývá Hallux Rigidus, což v latině znamená ztuhlý (Rigidus) první prst (Hallux). První metatarzofalangeální kloub je nejčastěji postiženým kloubem nohy artrózou. Mezi všemi deformitami přednoží je Hallux rigidus na druhém místě po hallux valgus. Mnohem častější je ve věkové skupině od 30 do 60 let.
Důvody pro výskyt „kosti“ na palci nejsou dodnes zcela pochopeny. Pokud se „kost“ tvoří na pozadí dny nebo revmatoidní artritidy, můžeme hovořit o její sekundární povaze ve vztahu k těmto onemocněním. Ale ve většině případů se tyto deformity objevují bez jakékoli souvislosti s konkrétními chorobami a jsou považovány za nezávislá onemocnění.
Dá se však namítnout, že rozvoj vbočených palců souvisí s nošením bot. U populací, které nenosily evropské boty (klasické boty a boty se zužující se špičkou), tedy frekvence vzniku vbočeného palce na palci nohy nepřesáhla 2–5 %. Když „domorodci“ začali přecházet na evropské boty, výskyt hallux valgus se začal neustále zvyšovat a po 40–50 letech dosáhl „západního standardu“ 30%. Samotné boty jsou pouze spouštěčem, které vede k „vypnutí“ části svalů bérce, které se v podmínkách tuhé opory a chůze po tvrdém povrchu prostě stávají nepotřebnými. Z tohoto důvodu lze vývoj „kosti“ považovat za jednu z mnoha „civilizačních chorob“.
Vzhled Hallux Valgus je spojen s mnoha faktory. Tradičně je výskyt hallux valgus spojen s nošením bot na vysokém podpatku. Nelze si pomoci, ale věnovat pozornost skutečnosti, že valgózní odchylka prvního prstu je mnohem častější u žen. Úzká a těsná špička a vysoký podpatek vedou k přerozdělení zátěže na přední část chodidla. To ale není zdaleka jediný důvod. Predispozice k hallux valgus je pozorována u osob s planovalgním chodidlem, příčným plochým chodidlem, equinovarusovou deformitou chodidla a syndromy hypermobility pojivové tkáně. Všechny tyto anatomické rysy ve spojení s nošením bot na vysokém podpatku vedou k přetížení prvního metatarzofalangeálního kloubu, poškození jeho kloubního pouzdra na vnitřní straně a vychýlení prvního prstu ven. Pokud se prst odchýlí od své osy, pak všechny k němu připojené šlachy následně povedou ke zvýšené deformaci.
Jakmile k takové odchylce dojde, žádná konzervativní opatření ji nemohou vrátit do normální polohy a jsou zaměřena pouze na boj proti bolesti a zpomalení progrese onemocnění. Pokud pacient nezahájí léčbu a bude nadále nosit boty s těsnou špičkou a patou, bude deformace rychle postupovat.
Výskyt artrózy prvního metatarzálně-falangeálního kloubu, Hallux rigidus, je spojen s řadou anatomických rysů, jako je nadměrně dlouhá a vyvýšená první metatarzální kost, genetické příčiny a předchozí poranění prvního metatarzálně-falangeálního kloubu. Nejčastěji je také postižen metabolickými poruchami, jako je dna, kdy dochází k ukládání solí kyseliny močové v kloubní dutině, a revmatoidní artritidou, kdy je kloubní tkáň napadena vlastním imunitním systémem. Dna a revmatoidní artritida po několika takových záchvatech vedou k rozvoji artrózy prvního metatarzálně – falangeálního kloubu, proti kterému se vytváří charakteristická bolestivá ztuhlost.
Bolest v oblasti prvního metatarzofalangeálního kloubu lze pozorovat jak při valgózní deviaci prvního prstu, tak při jeho artróze. U hallux valgus je bolest často spojena se zánětem kloubního pouzdra neboli burzy, která se nachází na vnitřním povrchu kloubu a slouží ke snížení tření mezi kloubním pouzdrem, kůží a kostí. Když se osa prvního prstu vychýlí ven a noha se roztáhne, je tato oblast pod neustálým napětím a navíc je poraněna botami. Také bolest s valgózní deviací prvního prstu je spojena s posunem celého komplexu flexorových šlach prvního prstu směrem ven se sezamskými kostmi umístěnými uvnitř nich.
Bolest doprovází i artrózu prvního metatarzofalangeálního kloubu. V tomto případě často postihují dorzum kloubu nebo postihují celý kloub. Bolest je v tomto případě spojena především s opotřebením kloubní chrupavky, tvorbou kostních výrůstků, které následně zraňují kloubní pouzdro a okolní měkké tkáně. Bolest při dně a revmatoidní artritidě je zpočátku podobná vlně a je spojena především s atakami onemocnění. Tedy u dny se zvýšením hladiny kyseliny močové v krvi, která krystalizuje v kloubní tekutině, a u revmatoidní artritidy se zvýšením hladiny protilátek poškozujících kloubní pouzdro. a vést k jejímu zánětu.
Dna způsobuje náhlé, silné záchvaty bolesti, zarudnutí a otoky v kloubech. V tomto případě je nejčastěji postižen první metatarzofalangeální kloub. Dnavá artritida může postihnout kohokoli, ale existují určité predisponující faktory (uvedené níže). Dna je rozšířená, její výskyt v populaci se pohybuje od 3,6 do 5,3 %.
Dnavý záchvat často začíná náhle, během několika hodin, často v noci, pacient má pocit, že palec hoří a jakýkoli pohyb v něm způsobuje nesnesitelnou bolest. Záchvat trvá asi 3-5 dní, ale zbytková bolest může pokračovat ještě 2-3 týdny po skončení záchvatu.
Ataky dny jsou spojeny s tvorbou krystalů urátu sodného v kloubu, což způsobuje zánět, intenzivní bolest a po několika takových záchvatech destrukci kloubní chrupavky. Hlavní podmínkou pro výskyt těchto krystalů je vysoká hladina kyseliny močové v krevním séru. Kyselina močová je konečným produktem biologického rozkladu látek, jako jsou nukleové kyseliny a bílkoviny. Normálně není množství kyseliny močové velké a z těla se vylučuje ledvinami. Ale v případech, kdy je konzumováno velké množství potravy bohaté na nukleové kyseliny (například červené maso a červené víno), hladina kyseliny močové se výrazně zvyšuje, což může vést ke zvýšení její koncentrace v synoviální tekutině kloubu. a ztráta ve formě ostrých, jehličkovitých krystalů monourátu sodného.
Rizikové faktory dnavé artritidy jsou:
– dědičnost (zvýšená tvorba kyseliny močové nebo zhoršené vylučování ledvinami)
-dieta (obsahující velké množství nukleotidů, které při rozkladu uvolňují obrovské množství kyseliny močové)
– obezita (zvýšená tvorba kyseliny močové)
– zhoršená funkce ledvin (snížené vylučování kyseliny močové)
– alkoholismus (alkohol soutěží s kyselinou močovou o vylučování ledvinami)
– užívání léků (thiazidová diuretika a malé dávky aspirinu – často používané při léčbě hypertenze, výrazně zvyšují koncentraci kyseliny močové v důsledku narušení jejího vylučování ledvinami)
– pohlaví a věk. Před menopauzou je riziko dnavé artritidy u žen extrémně nízké a muži mnohem častěji trpí dnou mezi 30. a 50. rokem věku. Po padesátce se však u žen mnohem častěji objeví dna.
Pokud uvažujeme o dně v souvislosti s vbočenými vbočemi, je třeba říci, že při včasné a kompetentní léčbě základního onemocnění vám vbočené vbočené hlavy samy o sobě nezpůsobí žádné nepříjemnosti.
Akutní dnavý záchvat se léčí intraartikulární injekcí kortikosteroidů (nebo systémovým podáním kortikosteroidů, pokud je postiženo mnoho malých kloubů) a užíváním vysokých dávek NSAID po dobu 2-5 dnů, následovaným užíváním NSAID v nižší dávce po dobu 7-10 dní. Proti bolesti pomáhá lokální aplikace chladu po dobu 15 minut každých 4-5 hodin a zvýšená poloha končetiny. Při akutním záchvatu není potřeba užívat léky snižující hladinu kyseliny močové, tím se pouze prodlouží. Po odeznění dnavého záchvatu by měl pacient důsledně dodržovat dietu se sníženým obsahem nukleotidů, dodržovat pitný režim a přestat pít alkohol. Sleduje se i hladina kyseliny močové v krvi, pokud tento ukazatel dostatečně neklesá samotnou dietou, pak se do léčby přidává alopurinol (lék na snížení hladiny kyseliny močové).
Pokud byla léčba dnavé artritidy a dny samotné zahájena předčasně, byla provedena nesprávně nebo dna z nějakého důvodu nereagovala dobře na léčbu, existuje vysoká pravděpodobnost vzniku těžké artrózy v důsledku destrukce kloubu krystaly kyseliny močové. V takové situaci vyvstává otázka léčby artrózy, protože zcela zničený kloub již není schopen plnit svou funkci a způsobuje svému majiteli bolest i při absenci dnavých záchvatů. Přečtěte si o chirurgické léčbě artrózy níže.
Revmatoidní artritida je chronické onemocnění, které postihuje mnoho kloubů. Nejčastěji jsou jako první postiženy metakarpofalangeální a proximální interfalangeální klouby rukou. Revmatoidní artritida je rozšířené onemocnění, její výskyt v populaci se pohybuje od 0,6 do 1,3 %.
U 90 % lidí trpících revmatoidní artritidou jsou postiženy i klouby na nohou. Revmatoidní artritida postihuje všechny části nohy, ale protože tento článek je věnován komplexnímu posouzení takového fenoménu, jako je „bunion“, budeme zvažovat pouze charakteristické rysy léze prvního metatarzálního – falangeálního kloubu. Charakteristická deformita, která se objevuje v přední části chodidla, je jedinečná u pacientů s revmatoidní artritidou. Hlavním problémem je metatarzalgie – bolest ve střední části přednoží.
Nejčastěji je u lidí trpících revmatoidní artritidou postiženo několik kloubů nohy, včetně přední části nohy. V důsledku toho se vytvoří těžký hallux valgus s drápovitou deformací zbývajících čtyř prstů.
Revmatoidní léze nohy jsou často doprovázeny dislokací 2-5 metatarzofalangeálních kloubů. Tato deformace chodidla vede k tvorbě vážných mozolů jak na plantární ploše chodidla, tak na drápovitých prstech. Díky tomu je nošení jakéhokoli druhu obuvi téměř nemožné. V takových situacích vyvstává otázka chirurgické korekce deformity.
Pokud se „kost“ objeví na pozadí dny nebo revmatoidní artritidy, je na prvním místě specifická léčba předepsaná revmatologem. V této situaci ortoped provádí intraartikulární injekce glukokortikosteroidů, nosí ortopedické vložky a boty, v pokročilých případech provádí chirurgické řešení deformit. Proto je nutné před zahájením léčby kosti tato onemocnění nejprve vyloučit.
Nejčastěji se však bolest v oblasti kosti vyskytuje, když je kloubní pouzdro zaníceno na vnitřním (s hallux valgus) nebo na dorzálním (s artrózou) povrchu prvního metatarzofalangeálního kloubu. Samotný zánět není indikací k chirurgické léčbě a ve většině případů dobře reaguje na konzervativní opatření.
Nejlepší léčebnou metodou v této situaci je prevence zranění. Abyste snížili riziko zánětu vbočeného kloubu, měli byste si přísně zakázat nošení úzké a malé obuvi, obuvi s podpatkem větším než 5 cm a obuvi, která není vhodná pro váš tvar nohy. Noste boty se širokou a měkkou přední částí chodidla, která nevyvíjí tlak na oblast prvního metatarzu – falangeálního kloubu. Použití speciálních silikonových těsnění dále sníží tlak na bolavý kloub.
Ke zmírnění zánětu pomocí léků se používají NSAID (například ibuprofen), protizánětlivé masti (například Nise), vodka + vazelína obklady 1:1 na noc, suchý chlad lokálně po dobu 15-20 minut 4-5krát denně předepsané.
Je-li deformita přednoží elastická a vhodná pro manuální korekci, je možné zastavit progresi deformity a dokonce dosáhnout zlepšení situace pomocí metod, jako je fyzikální terapie, tejpování a ortotika. Je velmi důležité přejít na volnou obuv s anatomickou přední částí, aby se eliminoval hlavní faktor způsobující deformaci.
Fyzikální terapie je zaměřena především na „zapnutí“ těch svalů, které nepracují s příčnou plochou nohou. Jedná se především o m. peroneus longus, jehož úkolem je spouštění 1. metatarzální kosti dolů, m. adductor pollicis a m. abduktor malíček.
Pokud vaše „kost“ nezašla příliš daleko, budou tato léčebná a preventivní opatření dostatečná.
Pokud jste vyvinuli rigidní formu Hallux Valgus nebo pociťujete neustálou bolest v oblasti prvního metatarzofalangeálního kloubu v důsledku těžké artrózy, existuje pouze jedna cesta ven – chirurgická léčba.
Pokud vám konzervativní opatření nezajistí uspokojivou kvalitu života, pak zbývá jediná možnost – chirurgická léčba. Výběr konkrétní techniky závisí na několika faktorech:
1) Druh a stupeň deformace
2) Věk a úroveň aktivity pacienta
3) Průvodní patologie
4) Chirurgické dovednosti a preference chirurga
5) Technické vybavení operačního sálu
6) Přítomnost svorek jednoho nebo druhého provedení
Nejdůležitější je soulad mezi očekáváním pacienta a tím, co se skutečně děje po operaci. Pacienti si často plně neuvědomují závažnost bolestivého syndromu, trvání rehabilitace a traumatickou povahu samotné operace. Rizika infekčních komplikací jsou stejná jako u většiny ortopedických operací a nepřesahují 1 % riziko recidivy deformity je podle různých zdrojů od 7 do 9 % a závisí na stupni deformity, přiměřenosti; korekce deformity a zvyšuje se s vrozenými a juvenilními deformitami. Celková spokojenost pacientů s výsledky chirurgické léčby přitom zůstává vysoká a pohybuje se v rozmezí 75–90 %.
V literatuře bylo popsáno více než 200 operací pro hallux valgus. Aby ortoped pochopil, jaký druh operace je pro vás indikován, bude potřebovat snímky vašich nohou a úplné klinické vyšetření. Na rentgenových snímcích se hodnotí tyto úhly: intermetatarzální úhel 1-2, halus valgus úhel, interfalangeální hallux valgus úhel, distální metatarzální kloubní úhel. Níže je obrázek, který vám umožní pochopit, o jakých úhlech mluvíme.
Po změření úhlů ortoped zhodnotí pohyblivost kloubů. Při zjištění rigidní deformity v prvním metatarzofalangeálním kloubu nebo nadměrné pohyblivosti v 1. metatarzálním kloubu se může výrazně změnit operační taktika.
Níže je uvedena tabulka regulující výkon konkrétní operace pro hallux valgus v závislosti na stupni a souvisejících faktorech. Samozřejmě to není konečná pravda, protože v každém konkrétním případě musí chirurg vzít v úvahu mnoho dalších faktorů, ale usnadňuje to orientaci a zužuje seznam možných zákroků. Tato klasifikace je založena na národních klinických doporučeních.
