Konzervativní léčba traumatického poranění mozku u psů a koček

Úmrtnost na těžké traumatické poranění mozku zůstává velmi vysoká – 60–80 %.

Rozlišuje se primární a sekundární poškození mozku. Primární poranění zahrnují poranění, která jsou přímým důsledkem traumatu: zlomeniny lebky, ruptury krevních cév a ruptura nebo rozdrcení mozkového parenchymu. Sekundární poškození se vyvíjí v důsledku anatomických a fyziologických změn: edém mozku, hematomy, zvýšený intrakraniální tlak, ischemie. K těmto změnám dochází během hodin či dnů po úrazu a jejich náprava je hlavním úkolem lékaře JIP.

Počáteční aktivity

• při poruše funkcí životně důležitých orgánů by vyšetření měla předcházet neodkladná opatření – tracheální intubace, mechanická ventilace, normalizace krevního tlaku;
• stanovení hloubky poruchy vědomí (před konzultací s neurologem), pro kterou se nejčastěji používá Glasgow Coma Scale, upravená pro zvířata:

Aktivita motoru	Normální chůze, normální reflexy Hemiparéza, tetraparéza, decerebrální rigidita Poloha s přerušovanou tuhostí extenzorů Poloha s konstantní tuhostí extenzoru Poloha s přerušovanou rigiditou extenzorů/opistotonus Hypotonická poloha s depresivními/chybějícími míšními reflexy	6 5 4 3 2 1
Reflexy mozkového kmene	Normální okulocefalické a pupilární reflexy Pomalý pupilární reflex a normální nebo oslabený okulocefalický reflex Bilaterální/perzistentní mióza a normální nebo oslabený okulocefalický reflex Přesné zorničky a oslabený nebo chybějící oslabený okulocefalický reflex Jednostranná mydriáza a oslabený nebo chybějící okulocefalický reflex Bilaterální/přetrvávající mydriáza („oči panenky“) a oslabený nebo chybějící okulocefalický reflex	6 5 4 3 2 1

DŮLEŽITÉ! Kompletní neurologické vyšetření v závislosti na závažnosti poranění a vstupní vyšetření je nutné opakovat po 30-60 minutách, poté po 3 hodinách a dále denně. Pokud dojde ke změnám ve stavu nervového systému, je třeba změnit průběh terapie.

• MRI, CT (pokud je k dispozici);
• RTG hrudníku, lebky ve dvou projekcích, krční páteře;

DŮLEŽITÉ! Každý desátý pacient s těžkou TBI má také poškození krční páteře. Dokud není vyloučeno poranění páteře, mělo by se se zvířetem zacházet jako s poraněním páteře.

• laboratorní testy: kompletní krevní obraz, hladina glukózy v krvi, krevní plyny a elektrolyty, kreatinin a močovina v krvi, celkový rozbor moči;
• monitorování: celkové klinické – krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, EKG, saturace krve; neuromonitoring – ICP, EEG, transkraniální dopplerovská echografie.

Rýže. 1. Veterinární tomograf

Vývoj taktiky léčby závisí na konkrétní klinické situaci:

1. typ poranění: epidurální hematom, subdurální hematom, kontuze mozku, depresivní zlomenina lebky, kombinace těchto stavů;
2. objem poškození;
3. stupeň deprese vědomí (GCS);
4. výsledky sledování.

Léčba zvířat v akutním období TBI

Přednostní opatření musí být dokončena do 2 hodin od přijetí zvířete na JIP.

Pokud má zvíře aspirační syndrom a poruchu vědomí (koma), je nutné provést okamžitou tracheální intubaci a sanitaci tracheobronchiálního stromu. Preferována je orotracheální intubace.

Urgentní terapeutická a diagnostická bronchoskopie je indikována při přítomnosti pevných částic potravy v odsáté tekutině a progresi akutního respiračního selhání.

Umístění na mechanickou ventilaci

Indikacemi pro mechanickou ventilaci jsou kóma, hyper- a hypoventilační syndrom, poruchy dechového rytmu, známky zvyšující se intrakraniální hypertenze, současná poranění hrudníku, traumatický šok 2.-3. stupně, známky dekompenzovaného respiračního selhání jakéhokoli původu. Pozitivní end-inspirační tlak (PEEP) 2-4 cmHXNUMXO. Umění. Pokud je to možné, měl by být použit u všech zvířat s TBI, protože snižuje tvorbu atelektázy a nezvyšuje ICP. Synchronizace zvířete s ventilátorem pomocí sedativ nebo nedepolarizujících myorelaxancií je povinná.

DŮLEŽITÉ! Pokud není možné provést mechanickou ventilaci, měli byste odmítnout podání narkotických analgetik zvířeti.

Rýže. 2. Pes s TBI (těžké traumatické poranění mozku) připojený k ventilátoru

Hemodynamická stabilizace

Vždy je nutné předpokládat, že mozková ischemie se rozvíjí s traumatickým poraněním mozku, takže objem krve by měl být včas obnoven, aby se zlepšil její průtok do mozku. Je nesmírně důležité maximalizovat příjem kyslíku a minimalizovat riziko nadměrného příjmu tekutin. K tomuto účelu je nejvhodnější sledovat centrální žilní tlak a krevní tlak, acidobazickou rovnováhu krve, tělesnou teplotu, tepovou a srdeční frekvenci (EKG), dechovou frekvenci a rytmus, diurézu a také využít metodu oxygemometrie. Je nutné přijmout opatření k obnovení normovolemie. Rutinní užívání diuretik je nepřijatelné, protože to může nepříznivě ovlivnit výsledek onemocnění. Nejlepší metodou, uznávanou v mnoha zemích světa, je kombinace koloidních infuzí a hyperosmolárních roztoků. Tato metoda se nazývá metoda maloobjemové resuscitace. Například infuze 7,5% chloridu sodného v kombinaci s koloidem (6%) rychle obnoví BCC a nevede ke zvýšení ICP. Pokud není možné použít chlorid sodný, nebo dojde k poruchám elektrolytů (hypernatremie, hyperchloremie), je nutné použít jiný hyperosmolární roztok – mannitol 15%.

DŮLEŽITÉ! Manitol aktivně odstraňuje K z těla. Před vysazením tohoto roztoku je nutné denní monitorování tohoto elektrolytu. Manitol se první den předepisuje v dávce 1,5 g/kg každých 6 hodin a v následujících dnech se dávka sníží na 0,5 g/kg.

Eliminace hypoxie

Optimální hladina PaO2 je 80-90 mm Hg. Umění. Doplňkový přísun kyslíku zvířatům s TBI neuškodí, ale je třeba mít na paměti, že hladina kyslíku v krvi je také přímo závislá na hladině červených krvinek. Anémie se musí upravit. Je také důležité pamatovat na výhody běžného větrání a snažit se ho udržovat.

DŮLEŽITÉ! Při nízkém krevním tlaku, v podmínkách eliminované hypovolemie, při absenci pneumotoraxu a hypoxie by se dopamin neměl používat jako vazopresor, protože ve větší míře zvyšuje edém mozku. Pokud je krevní tlak zvýšený, antihypertenzní léčba může být odložena, protože nejčastěji se krevní tlak normalizuje se zahájením sedativní léčby.

Je také nutné umístit zvíře do polohy hlavou nahoru ne méně než 10 a ne více než 30 stupňů, protože tato poloha má za následek maximální gravitační snížení ICP bez významného ovlivnění mozkového perfuzního tlaku nebo průtoku krve mozkem.

Sedativní terapie

Adekvátní sedativní terapie může snížit metabolické potřeby mozku, snížit pravděpodobnost a progresi intrakraniální hypertenze a usnadnit synchronizaci zvířete s ventilátorem. V akutním období je nutná sedativní terapie. Mezi kritéria přiměřenosti jeho provedení patří: absence motorické excitace, absence tachykardie, zachování střední spontánní svalové aktivity (s výjimkou zvířat s ICH), kašlací reflex, reakce na bolestivé podněty. V hlubokém kómatu a dobré synchronizaci s ventilátorem se sedativa buď nepoužívají, nebo se používají v minimálních dávkách. U zvířat s ICH by naopak sedace měla být hlubší. Pokud zvíře dýchá spontánně a stupeň traumatu je nízký, sedativní terapie spočívá v udržování ospalého stavu (bez použití narkotických analgetik).

Kontinuální infuze poskytuje větší hemodynamickou stabilitu. Používá se propofol nebo thiopental sodný. V případě nestabilní hemodynamiky je lepší použít fenazepam také ve formě kontinuální infuze.

Korekce intrakraniální hypertenze (ICH)

Bohužel není možné adekvátně posoudit přítomnost a rozsah ICH, protože neexistují žádné metody pro měření intrakraniálního tlaku u zvířat. Na ICH můžeme nepřímo usuzovat podle příznaků, jako jsou poruchy chování (hyperaktivita), zrakové postižení, změny cévního vzorce fundu, změny rytmu srdečních kontrakcí (bradykardie), dilatace komor na neurosonogramu atd. Náprava ICH spočívá především v její prevenci.

Prevence raného záchvatového syndromu

Lékem volby je fenobarbital. Prevence konvulzivního syndromu významně ovlivňuje dávku sedativ, výrazně je snižuje a snižuje riziko poruch kardiovaskulárního a dýchacího systému. Záchvaty jsou také nezávislým rizikovým faktorem pro smrt zvířete a musí být odstraněny.

Neuroprotekce

Vzhledem k tomu, že TBI zahrnuje četné kaskády reakcí, které způsobují buněčnou smrt, účinná neuroprotekce vyžaduje komplexní kombinaci léků, které působí na různé články v řetězci patofyziologických událostí, jak se vyvíjí poškození mozku. Nejúčinnějšími léky jsou erytropoetin, progesteron a cyklosporin. Ukázalo se, že jejich použití během akutního období poranění významně zlepšuje výsledky pacientů.

DŮLEŽITÉ! Terapeutické okno pro tyto léky je omezeno na 6-12 hodin po poranění. Jejich použití mimo tento rozsah výrazně snižuje jejich účinnost.

Krmení

Druhý den po přijetí zvířete s TBI na JIP je nutné zahájit enterální (zkumavku) výživu. Zlepšená prognóza byla prokázána u 3 randomizovaných skupin zvířat. Kalorický obsah nutričních směsí by se měl zvýšit; měli byste začít s hypokalorickou dietou a postupně ji upravovat na normální potřeby zvířete. Enterální výživa je nahrazena parenterální výživou, pokud není možné použít gastrointestinální trakt.

DŮLEŽITÉ! Hladiny glukózy v krvi se mohou zvýšit s TBI. Hyperglykémie zvyšuje anaerobní metabolismus a může vést k cerebrální acidóze. Monitorování by mělo být prováděno každých 4-6 hodin a podle výsledků se upravuje rychlost podávání nutričních směsí a v případě potřeby je podáván inzulín.

péče

Aby se zabránilo proleženinám a plicní atelektáze, musí být zvíře každé 4 hodiny převráceno. Aby se zabránilo svalové kontraktuře, je vhodné provádět fyzikální terapii.

Rýže. 3. York. Pozastavení během rekonvalescence po zranění

DŮLEŽITÉ! Pacienti s mnohočetnými poraněními pohybového aparátu nebo zlomeninami lebky pociťují bolest, proto musí být poskytnuta adekvátní analgezie.

Literatura

1. Simon R. Platt Neurologie malých zvířat, 2009.
2. Bergyii T. Neurologická patologie. Intenzivní péče, 2012.
3. Neuroprotekce Natasha J. Olby, 2010.
4. Fabber P. Progesteron, neurotrofický faktor a neuroprotekce odvozený z mozku, 2012.
5. Braund KG, Vallat JM Veterinární patologie, 2007.
6. Kirk K., Bonagoura D. Moderní kurz veterinární medicíny.