Co je charakteristické pro aktinomykózu maxilofaciální oblasti?

Aktinomykóza slinných žláz je chronické onemocnění, které se vyznačuje specifickým zánětem slinných žláz a je vyprovokováno bakteriemi aktinomycetes. Projevuje se tvorbou zánětlivého infiltrátu, otokem, poruchou slinné funkce, tvorbou píštělí s hnisavým výtokem. K diagnostice aktinomykózy se používá obecný klinický krevní test, patohistologické vyšetření bioptického vzorku, sialografie a alergický kožní test. Léčba zahrnuje chirurgické metody debridementu, imunoterapii, stimulační a symptomatickou terapii.

ICD-10

Přehled

Aktinomykóza slinné žlázy se nazývá aktinomykotická sialadenitida nebo radiantní plísňové onemocnění. U lidí onemocnění způsobují aktinomycety druhu A. Israelii, pojmenované po berlínském chirurgovi Jamesi Israelovi. V roce 1878 poprvé podrobně popsal nemoc u lidí. Aktinomycety jsou bakterie, které mají vlastnosti plísní, a to schopnost tvořit mycelium. Radiační plísňové onemocnění postihuje maxilofaciální oblast u 85 % pacientů a slinné žlázy u 2,3 ​​%. Vyskytuje se hlavně v chladném období na pozadí snížené imunity. Onemocnění je častější u mužů ve věku 20-40 let.

Příčiny

Aktinomycety jsou normálně v těle neustále přítomny (v gastrointestinálním traktu, dutině ústní). Jsou to oportunní mikroorganismy a způsobují poškození, pokud je narušena imunobiologická reaktivita. Snížení imunitní obrany je pozorováno u chronických onemocnění, akutních respiračních virových infekcí, chřipky, cukrovky, tuberkulózy, onkologie, imunodeficitních stavů atd. Zdroje a ložiska infekce jsou kazy, parodontitida, plísňová tonzilitida, sinusitida, zánět středního ucha. Zubní patologie jsou rizikovými faktory, protože velké množství aktinomycet se nachází v kazivých zubech, zubním plaku a parodontálních váčcích. Bakterie mohou vstoupit do slinné žlázy přes kanál, když je zraněna.

Patogeneze

Sálavé houby pronikají do žlázové tkáně několika způsoby: kontaktní, hematogenní, lymfogenní. Aktinomykózní granulom se vyskytuje mezi lalůčky slinné žlázy a zánětlivý infiltrát obklopuje žlázu. Morfologie granulomu závisí na imunitní obraně těla, přítomnosti sekundární infekce. V závislosti na faktorech specifické a nespecifické imunity převažují exsudativní nebo proliferativní změny tkání.

Granulom se skládá z drúz – kolonií aktinomycet. Útvar je obklopen granulační tkání, kterou představují fibroblasty, plazmatické, epiteloidní, lymfatické buňky a nově vytvořené kapiláry. Charakteristický je vzhled xantomových buněk. Ve středu granulomu se buněčné elementy stávají nekrotickými. Makrofágy jsou nasměrovány na drúzy, zachycují částice mycelia a transportují je do okolních tkání. Tímto způsobem vznikají sekundární a dceřiné aktinomykózní granulomy.

Klasifikace

Existují primární a sekundární formy aktinomykózy sialadenitidy. Primární aktinomykóza nastává, když se počáteční zaměření infekce objeví ve slinné žláze, sekundární – s šířením bakterií z okolních tkání a vývojem sekundárního granulomu v žláze. Podle povahy patologického procesu se rozlišuje několik forem aktinomykózy:

• Exsudativní (omezené a rozptýlené). Vyskytuje se v celé žláze nebo v několika lalocích a je charakterizován rozvojem převážně exsudativního zánětu. Granulom obsahuje exsudát s koloniemi aktinomycet nebo hnisavý výtok. Je typický pro osoby se závažnými imunodeficitními stavy.
• Produktivní (omezený a rozptýlený). Aktinomykóza pokrývá část slinné žlázy nebo celý orgán. Morfologický obraz ukazuje na přítomnost proliferativního zánětu. Tělo aktivně bojuje s nemocí, tvoří ochrannou bariéru buněčných elementů a fokálního infiltrátu.
• Aktinomykóza žlázových lymfatických uzlin. Projevuje se otokem a infiltrací. Nejprve je formace hustá, poté změkne a připáje se k pokožce. Nemoc se může rozšířit a postihnout pojivovou tkáň mezi laloky žlázy. Funkce slin není narušena.

Příznaky

Inkubační doba trvá 2 dny až 3 týdny, i když může trvat i několik měsíců. Onemocnění postihuje velké žlázy, častěji – příušní, méně často – submandibulární a sublingvální; trvá dlouho – několik měsíců. Klinický průběh závisí na stavu imunitního systému, individuálních charakteristikách, lokalizaci a typu specifického zánětu. Produktivní forma aktinomykózy je doprovázena tvorbou hustého uzlu v projekci žlázy. S omezenou aktinomykózou se část žlázy zanítí, s difuzní – celý orgán. Objevuje se otok, zvýšení slinné žlázy, bolest při palpaci, snížení funkce slin, zakalení slin. Kůže je normální barvy, bez patologických změn. Období exacerbace je charakterizováno výskytem edému, bolestivých pocitů, které procházejí samy.

Exsudativní aktinomykóza se vyvíjí pomalu, žláza periodicky otéká, dochází k progresivnímu zhutnění. Jsou zaznamenány nepříjemné pocity, svědění, brnění v oblasti orgánů. Sliny se vylučují málo, mohou obsahovat hlenovité, vločkovité nebo hnisavé inkluze. Postupem času je žláza připájena ke tkáním, teplota stoupá, bolest a zarudnutí kůže jsou rušivé. Po pár dnech se vytvoří měkká oblast obsahující hnis s charakteristickými zrny – drúzami. Hnisavý obsah odchází kanálkem žlázy nebo proniká kůží a vytváří fistulózní trakt. Fistula může existovat po dlouhou dobu, periodicky spontánně otevřená. Zánět se šíří a provokuje tvorbu sekundárních ložisek aktinomykózy. Omezená exsudativní forma probíhá o něco snadněji než difuzní.

Komplikace

Při hematogenním a lymfogenním šíření bakterií dochází k generalizaci aktinomykózy, k postižení okolních tkání, orgánů hrudní dutiny a mozku. Mykotické poškození mozku a mozkových blan je mimořádně závažné a často vede k nepříznivému výsledku. Nebezpečná je lokalizace ložisek aktinomykózy v laterálních částech krku, parafaryngeálním prostoru a temporální oblasti. Při dlouhém průběhu aktinomykózy a nedostatku léčby se zvyšuje riziko vzniku amyloidózy vnitřních orgánů.

diagnostika

Aktinomykóza je z hlediska diagnostiky komplexní onemocnění a vyžaduje různé studie. Diferenciální diagnostika se provádí u chronické nespecifické sialadenitidy, nádorů, abscesů, flegmón, tuberkulózy, syfilis, periostitidy a osteomyelitidy. Za tímto účelem se provádějí následující studie:

• Patologická diagnóza. Používá se při podezření na omezenou nebo difúzní produktivní aktinomykózu, kdy klinický průběh připomíná nádorové bujení. Biopsie slinných žláz odhaluje mladou granulační tkáň sestávající z kulatých epiteloidních buněk a fibroblastů, stejně jako mnohojaderné a xantomové buňky.
• Klinická analýza krve. V akutním průběhu onemocnění se vyskytuje leukocytóza, neutrofilie, monocytopenie, lymfocytopenie. Chronická forma je charakterizována poklesem počtu leukocytů, posunem vzorce leukocytů doprava, sekundární anémií a zvýšením rychlosti ESR.
• Kožní alergický test s aktinolyzátem. Intradermálně se vstříkne 0,3 ml roztoku aktinolyzátu, ustoupí 10 cm, vstříkne se masový peptidový bujón. Reakce se druhý den hodnotí podle velikosti erytému. Vzorek může být negativní, pochybný, slabě pozitivní, pozitivní a silně pozitivní.
• Radiografie slinných žláz. Během sialografie vypadá hlavní kanál žlázy zúžený, ale má jasné obrysy. V tloušťce žlázy jsou útvary různých tvarů a velikostí (místa abscesu), které jsou spojeny s kanálky. Velké kanálky žlázy jsou mírně rozšířené, zatímco malé vypadají prázdné.

Léčba aktinomykózy slinných žláz

Terapie musí být komplexní, etiologická a kompletní. Léčba závisí na formě aktinomykózy žlázy, bere v úvahu klinický průběh, stupeň šíření onemocnění a individuální charakteristiky pacienta. V praktické stomatologii se používají následující léčebné metody:

1. Chirurgická rehabilitace. Ohnisko infekce aktinomykózou je vypreparováno, změněné tkáně jsou odstraněny. Po otevření se rána seškrábne, drénuje a ošetří se antiseptickými přípravky. V pokročilých případech se provádí částečná parotidektomie, odstranění submandibulární slinné žlázy, excize píštěle. Je nutné odstranit kazivé zuby, které jsou místem přetrvávání infekce.
2. specifická imunoterapie. K léčbě se používá aktinolyzát a aktinomycetová vakcína. Léčivá látka se podává intramuskulárně nebo intradermálně do vnitřního povrchu předloktí 2krát týdně. Průběh léčby je 20-25 injekcí a trvá asi 3 měsíce. Po léčbě se provádí měsíční přestávka, poté se průběh injekcí opakuje.
3. Antibiotická terapie. Nezbytné v případě sekundární infekce. Před předepsáním finančních prostředků se stanoví citlivost patogenu a vybere se potřebné antibakteriální léčivo. Při léčbě aktinomykózy jsou účinná nitrofuranová antibiotika. Antibakteriální terapie musí být prováděna po dobu nejméně 10 dnů.
4. Dezintoxikační terapie. Je indikován v akutním průběhu onemocnění, kdy výrazně stoupá tělesná teplota a je výrazná intoxikace těla. Korekce hemodynamických poruch se provádí pomocí infuzní terapie – intravenózní podávání roztoků elektrolytů, přípravků sérového albuminu, koloidních roztoků nahrazujících plazmu.
5. Stimulační terapie. Pro zvýšení obranyschopnosti těla jsou předepsány prostředky – multivitaminy, antigenní stimulanty, autohemoterapie. Fyzioterapeutické postupy se provádějí v oblasti žlázy – elektroforéza, UHF, laserová terapie.

Prognóza a prevence

Prognóza aktinomykózy slinných žláz je při včasné detekci a správné léčbě příznivá. Pacienti mohou začít pracovat po prvním cyklu léčby. Druhý a třetí cyklus imunoterapie lze absolvovat ambulantně. Vzhledem k riziku relapsu jsou pacienti pod klinickým dohledem maxilofaciálního chirurga po dobu 6 až 12 měsíců. Hlavní metodou prevence je sanitace všech ložisek infekce v maxilofaciální oblasti, léčba zubních onemocnění, eliminace rinogenních, tonsilogenních a otogenních zánětlivých procesů. Je nutné léčit chronická onemocnění a posilovat imunitní systém.

1. Chirurgická stomatologie. Zánětlivá a dystrofická onemocnění slinných žláz: učebnice. příspěvek / upravil A. M. Panina – 2011.

Aktinomykóza maxilofaciální oblasti je plísňová infekce kůže obličeje a sliznice dutiny ústní. Za původce onemocnění je považována zářivá houba, která je součástí lidské mikroflóry. V poslední době je v medicíně věnována zvýšená pozornost této nozologické skupině mykotických patologií, což je spojeno se zvýšením incidence.

Maxilofaciální aktinomykóza je poměrně obtížně diagnostikovatelná. Často se onemocnění vyskytuje v atypické nebo vymazané formě. Ke stanovení konečné diagnózy zpravidla pomáhají laboratorní metody výzkumu.

V moderní stomatologii mohou specialisté k diagnostice plísňových infekcí použít bazofilní test, testování aktinolyzérem (specifický antigen) a výpočet rychlosti inhibiční reakce leukocytů.

Pozitivní výsledek léčby je pozorován pouze s integrovaným přístupem k problému. Lékař tedy na základě funkčního stavu těla předepisuje průběh obecné a lokální terapie. Podle většiny odborníků je nejúčinnějším způsobem léčby aktinomykózy korekce imunitního systému.

Etiologie onemocnění

Příčinou aktinomykózy je zavedení zářivé houby do tkáně, která způsobí patologickou reakci. Nejčastějšími původci onemocnění jsou anaerobní formy houby, které nevyžadují kyslík. Většina této infekce žije v lidském těle (na kůži, sliznici trávicího traktu a spojivkách).

Imunitní systém hraje klíčovou roli při vzniku onemocnění. Po prvním kontaktu těla s houbou se u člověka vyvine získaná ochranná reakce, která způsobuje rozdíly v klinickém obrazu aktinomykózy. Tato patologie se může objevit v akutní nebo chronické formě.

Podle statistik se u 33% pacientů vyskytuje plísňová infekce maxilofaciální oblasti na pozadí poklesu úrovně obecné imunitní odpovědi. Je pozoruhodné, že v takových případech je onemocnění závažné.

Klinický obraz

Onemocnění má zpravidla akutní začátek a podobá se hnisavé zánětlivé lézi měkkých tkání obličeje (absces, flegmona a periostitis). Patologický proces je doprovázen subfebrilní tělesnou teplotou (37 ° C), u některých pacientů není pozorována hypertermie. Hlavní stížnosti pacienta během tohoto období se snižují na výskyt lokální bolesti v místě pronikání houby.

Po 1-2 týdnech se onemocnění transformuje na chronickou aktinomykózu, která je doprovázena periodickými exacerbacemi a relapsy. Lokální projevy infekce spočívají ve vytvoření omezeného ložiska infiltrace s oblastmi hnisání. Po otevření léze aktinomykózy aktivně regreduje.

Mezi hlavní příznaky onemocnění patří:

• zvýšení tělesné teploty, jehož velikost závisí na úrovni obecné imunity;
• omezená pohyblivost dolní čelisti;
• zánětlivý otok měkkých tkání maxilofaciální oblasti;
• subkutánní svalová forma aktinomykózy je charakterizována silnou bolestí, poruchou žvýkání a bolestí při polykání potravy;
• když je kostní tkáň zapojena do patologického procesu, pacient zažívá necitlivost kůže v oblasti brady v důsledku stlačení dolního alveolárního nervu;

Po 3-4 týdnech aktinomykóza vyvolává zánětlivou reakci lymfatického systému ve formě zvětšení a zduření regionálních lymfatických uzlin.

Hlavní formy aktinomykózy

Různorodost příznaků plísňové infekce je způsobena lokalizací a šířením aktinomykózy.

V zubní praxi se rozlišují následující formy onemocnění:

1. Vzhled kůže. Tento typ je extrémně vzácný (1,9 % klinických případů). Za známku kožní aktinomykózy lze považovat vznik granulomu v epidermis nebo podkoží, který postupně způsobí nahrazení kožní tkáně pojivovými tkáňovými strukturami. K zavlečení plísňové infekce do kůže dochází při jejím vnějším poškození nebo odontogenním způsobem.

V takových případech se na kůži pacienta tvoří jeden nebo více vředů, po jejichž otevření vytéká hnisavá tekutina s jednotlivými zrnky zářivé houby. Po nějaké době jsou takové oblasti pokryty hustými hlízami.

1. Subkutánní pohled. Charakteristickým rysem této léze je houbová infiltrace podkožní tkáně v oblasti příčinného zubu. Ohnisko aktinomykózy je lokalizováno v oblasti brady nebo tváří.
2. Submukózní vzhled. Onemocnění vzniká v důsledku poranění ústní sliznice cizími tělesy, ostrými hranami zubů nebo šířením odontogenní infekce. Pacienti si stěžují na mírnou bolest v purulentní lézi, která se zesiluje při mluvení a jídle. Slizniční vrstva získává šedavý odstín a postupně houstne. Všechny tyto patologické změny se vyskytují na pozadí normální úrovně teploty.
3. Slizký vzhled. V tomto případě má zánětlivé purulentní ohnisko kulatý tvar a nachází se v povrchových vrstvách sliznice ústní dutiny a rtů. Po otevření abscesu se obnaží krvavě-hnisavý povrch. Onemocnění se vyznačuje pomalým a nebolestivým průběhem.

V pozdějších stádiích je pro aktinomykózu považována za typickou přítomnost velkého hustého ložiska hnisání s oblastmi měknutí v centrální části. Kůže v této oblasti je jasně červená. Z povrchů rány vytéká hnisavá tekutina.

Vlastnosti aktinomykózy u dětí

U dětí se onemocnění vyskytuje mnohem méně často než u dospělých. V tomto případě jsou hlavními zdroji houbové infekce kazivé zuby a zanícené mandle. V takových případech má patologický proces tendenci se rychle šířit do blízkých měkkých tkání a lymfatických uzlin.

Na rozdíl od aktinomatózních lézí u dospělých, u dětí končí onemocnění utěsněním tkání maxilofaciální oblasti. Aktinomykóza u dětských pacientů je často doprovázena výraznou periostální reakcí ve formě patologického růstu kostní tkáně horní nebo dolní čelisti.

Komplikace aktinomykózy maxilofaciální oblasti

Negativní důsledky houbové infekce jsou pozorovány v následujících situacích:

• prodloužený průběh onemocnění;
• předčasné stanovení konečné diagnózy;
• pozdní zahájení specifické léčby.

Nejtěžší komplikací aktinomykózy je generalizace patologického procesu, která končí sepsí. Průnik plísňové infekce do krevního oběhu často končí smrtí. V závažných případech se onemocnění může rozšířit do mozkové tkáně, lymfatického systému a hrudní dutiny.

Základem pro rozvoj komplikací je vytvoření začarovaného kruhu v podobě snížení odolnosti organismu a úplného vyčerpání imunitních faktorů.

Diagnostika plísňové infekce maxilofaciální oblasti

Stanovení diagnózy je obvykle velmi obtížné vzhledem k rozmanitosti klinických příznaků onemocnění. Aktinomykóza může často simulovat zánětlivé nebo nádorové poškození měkkých tkání obličeje.

Zubní pokyny vyžadují následující diagnostické postupy:

• shromažďování anamnézy a objasňování stížností pacientů;
• vizuální a instrumentální vyšetření kůže a sliznice maxilofaciální oblasti;
• Rentgenové vyšetření, které umožňuje odhalit odontogenní příčinu šíření houbové infekce;
• histologický rozbor mikrobiologického složení patologického ložiska;
• laboratorní krevní test.

Sekvence komplexního stomatologického vyšetření pacienta na aktinomykózu zahrnuje:

• imunologický rozbor (kožní alergické reakce, přímý bazofilní test);
• cytologické a histologické vyšetření hnisavých hmot;
• laboratorní vyšetření vzorku biopsie odebraného při radikálním zásahu;
• vyšetření krve a moči;
• radiografie obličejového skeletu a ústních orgánů.

Metody léčby aktinomykózy

V každé fázi a formě onemocnění používají odborníci různé metody terapie.

Obecné léčebné metody

Hlavní metodou vyléčení pacientů s aktinomykózou je chirurgický zákrok, který je zaměřen na kompletní vyříznutí houbových granulací.

Podle většiny odborníků se tato technika dobře hodí ke konzervativní léčbě ve formě:

• orální a intravenózní podávání přípravků obsahujících jód;
• Rentgenové ozařování patologického zaměření, které je účinné pouze v počátečních stádiích onemocnění;
• užívání antibiotik a sulfátových léků;

V moderní medicíně je nejrelevantnější metodou léčby aktinomykózy imunokorekce a medikamentózní zvýšení úrovně tělesné rezistence.

Radikální intervence u aktinomykózy

Chirurgická léčba pacientů s houbovou infekcí orgánů maxilofaciální oblasti zahrnuje následující manipulace:

• sanitace dutiny ústní a zejména odstranění zkažených zubů, které mohou sloužit jako zdroj chronické infekce;
• odstranění cizích těles z kůže nebo sliznice;
• radikální otevření purulentního zaměření;
• chirurgická kyretáž granulací;
• excize oblastí nadměrné tvorby kostí;
• odstranění regionálních lymfatických uzlin postižených houbovou infekcí.

Všechny chirurgické zákroky se provádějí v lokální anestezii. U některých pacientů je vhodné podstoupit předběžnou premedikaci (medikamentózní přípravu).

Imunoterapie aktinomykotických lézí

Při diagnostice houbové infekce maxilofaciální oblasti léčba obvykle začíná jmenováním aktinolýzátu, který účinně bojuje proti houbové infekci. Zároveň odborníci doporučují, aby pacient užíval posilující a imunostimulační léky. V takových případech bude výběr a koncentrace léků záviset na úrovni obranyschopnosti těla a rozsahu patologického procesu.

Pokud se celkový zdravotní stav zhorší a známky intoxikace se zvýší, lékaři se uchýlí k injekcím kortikosteroidů (hormonálních léků).

Léčba mikrobiálních lézí aktinomykózních lézí

Nejdůležitějším místem v léčbě aktinomykózy je boj proti sekundární infekci. Eliminace stafylokokových a streptokokových infekcí v oblasti plísňového ložiska je dosaženo použitím širokospektrých antibiotik.

Ve většině moderních lékařských center je léčba aktinomykózy založena na antibiotické terapii formou injekcí, vnitřním podáváním tabletových forem a lokální expozicí povrchu rány.

Účinnost užívání antibiotik lze zvýšit kombinovaným použitím proteolytických enzymů, které účinně čistí povrch rány. Lékaři také často kombinují antibakteriální látky se sulfonamidy. Délka konzervativní terapie by měla být alespoň 7-10 dní.

Symptomatická léčba aktinomykózy

Komplexní terapie plísňových infekcí zpravidla zahrnuje symptomatické účinky na patologické zaměření a tělo jako celek. Ve většině případů takoví pacienti vyžadují užívání analgetik, antihistaminik a antiseptické ošetření oblasti aktinomykotické léze.

Lékaři často doplňují hlavní průběh léčby aktinomykózy fyzioterapeutickými metodami (UHF terapie, ultrafialové ozařování, laserová expozice, parafinoterapie a ultrazvuková terapie) a fyzikální terapie.

Prevence onemocnění

Cena preventivních opatření je vždy nepoměrně nižší než náklady na léčbu základního onemocnění.

Rozvoji onemocnění nebo vzniku recidivy plísňové infekce je možné zabránit:

• včasná sanitace ústní dutiny a boj proti ohniskům chronické infekce (kaz, pulpitida, paradentóza, chronická tonzilitida);
• přísné dodržování pravidel osobní hygieny;
• posílení a aktivace imunitního systému.

V pooperačním období odborníci doporučují pacientům pravidelné preventivní prohlídky u zubního lékaře alespoň dvakrát ročně.