STŘEVNÍ DYSBAKTERIÓZA | #05-06/01 | „Ošetřující lékař“ je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články.

Lidské střevo obsahuje přes 500 různých druhů mikrobů, jejichž celkový počet dosahuje 10 14, což je řádově více než celkový počet buněčného složení lidského těla. Počet mikroorganismů se zvyšuje distálním směrem a v tlustém střevě 1 g stolice obsahuje 10 11 bakterií, které tvoří 30 % sušiny obsahu střeva.

Normální střevní mikrobiální flóra

V jejunu zdravých lidí je až 10 5 bakterií na 1 ml střevního obsahu. Převážnou část těchto bakterií tvoří streptokoky, stafylokoky, bacily mléčného kvašení, další grampozitivní aerobní bakterie a houby. V distálním ileu se počet mikrobů zvyšuje na 10 7 – 10 8, především díky enterokokům, Escherichia coli, bacteroides a anaerobním bakteriím. Nedávno jsme zjistili, že koncentrace parietální mikroflóry jejuna je o 6 řádů vyšší než v jeho dutině a činí 10 11 buněk/ml. Asi 50 % biomasy parietální mikroflóry tvoří aktinomycety, přibližně 25 % tvoří aerobní koky (stafylokoky, streptokoky, enterokoky a koryneformní bakterie), od 20 do 30 % bifidobakterie a laktobacily.

Počet anaerobů (peptostreptokoky, bakteroidy, klostridie, propionobakterie) je asi 10 % v tenkém střevě a až 20 % v tlustém střevě. Enterobacteriaceae tvoří 1 % celkové mikroflóry sliznice.

Až 90–95 % mikrobů v tlustém střevě jsou anaeroby (bifidobakterie a bakteroidy) a pouze 5–10 % všech bakterií jsou přísně aerobní a fakultativní flóra (kyselina mléčná a E. coli, enterokoky, stafylokoky, plísně, proteus ).

Escherichia coli, enterokoky, bifidobakterie a acidophilus bacilli mají výrazné antagonistické vlastnosti. V podmínkách normálně fungujícího střeva jsou schopny potlačit růst mikroorganismů neobvyklých pro normální mikroflóru.

Vnitřní povrch střeva je asi 200 m2. Je spolehlivě chráněn před pronikáním potravinových antigenů, mikrobů a virů. Při organizování této obrany hraje důležitou roli imunitní systém těla. Asi 85 % lidské lymfatické tkáně je koncentrováno ve střevní stěně, kde se tvoří sekreční IgA. Střevní mikroflóra stimuluje imunitní obranu. Střevní antigeny a toxiny střevních mikrobů významně zvyšují sekreci IgA do střevního lumen.

Rozklad nestrávených živin v tlustém střevě je prováděn bakteriálními enzymy, což má za následek vznik různých aminů, fenolů, organických kyselin a dalších sloučenin. Toxické produkty mikrobiálního metabolismu (kadaverin, histamin a další aminy) jsou vylučovány močí a za normálních okolností nemají na organismus žádný vliv. Když mikrobi využívají nestravitelné sacharidy (vlákninu), tvoří se mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Poskytují střevním buňkám nosiče energie a tím zlepšují trofismus sliznice. Nedostatek vlákniny může zhoršit propustnost střevní bariéry v důsledku nedostatku mastných kyselin s krátkým řetězcem. Díky tomu se střevní mikrobi mohou dostat do krevního oběhu.

Vlivem mikrobiálních enzymů v distálním ileu dochází k dekonjugaci žlučových kyselin a přeměně primárních žlučových kyselin na sekundární. Za fyziologických podmínek se 80 až 95 % žlučových kyselin reabsorbuje, zbytek se vyloučí stolicí ve formě bakteriálních metabolitů. Posledně jmenované přispívají k normální tvorbě stolice: brání vstřebávání vody, a tím zabraňují nadměrné dehydrataci stolice.

dysbacteriosis

Pojem střevní dysbióza zahrnuje nadměrnou mikrobiální kontaminaci tenkého střeva a změny v mikrobiálním složení tlustého střeva. K narušení mikrobiocenózy dochází v té či oné míře u většiny pacientů s patologiemi střev a jiných trávicích orgánů. Proto je dysbióza bakteriologický koncept. Lze ji považovat za jeden z projevů či komplikací onemocnění, nikoli však za samostatnou nosologickou formu.

Extrémním stupněm střevní dysbiózy je výskyt gastrointestinálních bakterií v krvi (bakteriémie) nebo dokonce rozvoj sepse.

Složení střevní mikroflóry je narušeno v důsledku onemocnění střev a dalších trávicích orgánů, léčby antibiotiky a imunosupresivy a vystavení škodlivým faktorům životního prostředí.

Klinické projevy dysbiózy závisí na lokalizaci dysbiotických změn.

Dysbakterióza tenkého střeva

Při dysbióze tenkého střeva se počet některých mikrobů ve sliznici tenkého střeva zvyšuje, zatímco jiných se snižuje. Dochází k nárůstu Eubacterium (30krát), α-streptokoky (25krát), enterokoky (10krát), Candida (15krát), výskyt bakterií rodu Acinetobacter a herpes viry. Počet většiny anaerobů, aktinomycet, Klebsiella a dalších mikroorganismů, které jsou přirozenými obyvateli střev, klesá 2 až 30krát.

Příčinou dysbakteriózy může být: a) nadměrný vstup mikroorganismů do tenkého střeva při achylii a dysfunkci ileocekální chlopně; b) příznivé podmínky pro rozvoj patologických mikroorganismů při poruchách trávení a vstřebávání střev, rozvoji imunodeficience a střevní neprůchodnosti.

Zvýšená proliferace mikrobů v tenkém střevě vede k předčasné dekonjugaci žlučových kyselin a jejich ztrátě ve stolici. Nadbytek žlučových kyselin zvyšuje motilitu tlustého střeva a způsobuje průjem a steatoreu, nedostatek žlučových kyselin vede k poruše vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích a rozvoji cholelitiázy.

Bakteriální toxiny a metabolity, jako jsou fenoly a biogenní aminy, mohou vázat vitamín B12.

Některé mikroorganismy působí cytotoxicky a poškozují epitel tenkého střeva. To vede ke snížení výšky klků a prohloubení krypt. Elektronová mikroskopie odhaluje degeneraci mikroklků, mitochondrií a endoplazmatického retikula.

Dysbióza tlustého střeva

Složení mikroflóry tlustého střeva se může měnit pod vlivem různých faktorů a nepříznivých vlivů, které oslabují obranné mechanismy organismu (extrémní klimatické a geografické podmínky, znečištění biosféry průmyslovými odpady a různými chemikáliemi, infekční choroby, nemoci trávicího traktu systém, podvýživa, ionizující záření).

Ve vývoji dysbiózy tlustého střeva hrají důležitou roli iatrogenní faktory: užívání antibiotik a sulfonamidů, imunosupresiv, steroidních hormonů, radioterapie, chirurgické intervence. Antibakteriální léky významně potlačují nejen patogenní mikrobiální flóru, ale i růst normální mikroflóry v tlustém střevě. V důsledku toho se množí mikrobi, kteří pocházejí zvenčí nebo endogenní druhy, které jsou odolné vůči lékům (stafylokoky, Proteus, kvasinky, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa).

Klinické příznaky dysbiózy

Klinické projevy nadměrného růstu mikroorganismů v tenkém střevě mohou zcela chybět, působí jako jeden z patogenetických faktorů chronických recidivujících průjmů a u některých onemocnění, např. divertikulózy tenkého střeva, částečné střevní neprůchodnosti nebo po chirurgických zákrocích na žaludku a střev, vedou k těžkým průjmům, steatoree a anémii z nedostatku B12.

Charakteristiky klinického průběhu onemocnění u pacientů s různými variantami dysbiózy tlustého střeva nelze podle bakteriologických rozborů stolice ve většině případů stanovit. Lze poznamenat, že pacienti s chronickými střevními onemocněními jsou častěji infikováni akutními střevními infekcemi ve srovnání se zdravými lidmi. Je to pravděpodobně způsobeno poklesem antagonistických vlastností normální střevní mikroflóry a především častou absencí bifidobakterií.

Nebezpečná je zejména pseudomembranózní kolitida, která vzniká u některých pacientů dlouhodobě léčených širokospektrými antibiotiky. Tato závažná varianta dysbiózy je způsobena toxiny vylučovanými Pseudomonas aeruginosa. Clostridium difficile, který se množí ve střevech při potlačení normální mikrobiální flóry.

Hlavním příznakem pseudomembranózní kolitidy je profuzní, vodnatý průjem, jehož vzniku předcházelo předepsání antibiotik. Pak se objeví křečovité bolesti v břiše, stoupá tělesná teplota a v krvi se zvyšuje leukocytóza. Endoskopický obraz pseudomembranózní kolitidy je charakterizován přítomností plakovitých, stuhovitých a pevných „membrán“, měkkých, ale těsně přiléhajících ke sliznici. Změny jsou nejvýraznější v distálních částech tlustého střeva a konečníku. Sliznice je edematózní, ale ne ulcerovaná. Histologické vyšetření odhalí subepiteliální edém s kulatou buněčnou infiltrací lamina propria, kapilární stázu s uvolněním červených krvinek mimo cévy. Ve fázi tvorby pseudomembrán pod povrchovým epitelem sliznice se objevují exsudativní infiltráty. Epiteliální vrstva je vyvýšená a místy chybí; holé oblasti sliznice jsou pokryty pouze deskvamovaným epitelem. V pozdějších stádiích onemocnění mohou tyto oblasti zabírat velké segmenty střeva.

Velmi vzácně je pozorován fulminantní průběh pseudomembranózní kolitidy, připomínající choleru. Dehydratace se vyvíjí během několika hodin a končí smrtí.

Hodnocení klinického významu dysbiotických změn by tedy mělo být založeno především na klinických projevech, nikoli pouze na výsledcích studie fekální mikroflóry.

Metody diagnostiky

Diagnostika dysbiózy je složitý a časově náročný úkol. K diagnostice dysbiózy tenkého střeva se používá kultivace šťávy tenkého střeva získaná pomocí sterilní sondy. Dysbakterióza tlustého střeva je detekována pomocí bakteriologických studií stolice.

Mikrobiální flóra produkuje velké množství plynů, včetně vodíku. Tento jev se používá k diagnostice dysbiózy. Koncentrace vodíku ve vydechovaném vzduchu nalačno je přímo závislá na závažnosti bakteriální kontaminace tenkého střeva. U pacientů se střevními onemocněními s chronickými recidivujícími průjmy a bakteriální kontaminací tenkého střeva koncentrace vodíku ve vydechovaném vzduchu výrazně přesahuje 15 ppm.

K diagnostice dysbiózy se také používá laktulózová zátěž. Normálně se laktulóza nerozkládá v tenkém střevě a je metabolizována mikrobiální flórou tlustého střeva. V důsledku toho se zvyšuje množství vodíku ve vydechovaném vzduchu (obr. 1).

Obrázek 1. Koncentrace vodíku ve vydechovaném vzduchu

Nejčastějšími bakteriologickými příznaky dysbiózy tlustého střeva jsou absence hlavních bakteriálních symbiontů – bifidobakterií a pokles počtu bacilů mléčného kvašení. Zvyšuje se počet E. coli, enterokoků, klostridií, stafylokoků, kvasinkovitých hub a Proteus. U některých bakteriálních symbiontů se vyvinou patologické formy. Patří sem hemolyzující flóra, E. coli se slabě exprimovanými enzymatickými vlastnostmi, enteropatogenní E. coli atd.

Hloubkové studium mikrobiocenózy ukázalo, že tradiční metody neposkytují pravdivé informace o stavu střevní mikroflóry. Z 500 známých druhů mikrobů je pro diagnostické účely obvykle studováno pouze 10-20 mikroorganismů. Je důležité, ve kterém úseku – v jejunu, ileu nebo tlustém střevě – se studuje mikrobiální složení. Vyhlídky rozvoje klinických problémů dysbiózy jsou proto v současnosti spojeny s využitím chemických metod k diferenciaci mikroorganismů, které umožňují získat univerzální informace o stavu mikrobiocenózy. Nejčastěji se pro tyto účely používá plynová chromatografie (GC) a plynová chromatografie spojená s hmotnostní spektrometrií (GC-MS). Tato metoda umožňuje získat jedinečné informace o složení monomerních chemických složek mikrobiální buňky a metabolitech. Markery tohoto druhu mohou být určeny a použity k detekci mikroorganismů. Hlavní výhodou a zásadní odlišností této metody od bakteriologických je možnost kvantitativního stanovení více než 170 taxonů klinicky významných mikroorganismů v různých prostředích těla. V tomto případě lze výsledky studie získat během několika hodin.

Naše studie mikrobiocenózy v krvi a bioptických vzorcích sliznice tenkého a tlustého střeva u pacientů se syndromem dráždivého tračníku nám umožnily odhalit odchylky od normy až 30násobné zvýšení či snížení u mnoha složek. Změny ve střevní mikroflóře je možné posoudit na základě dat z krevní analýzy pomocí mikrobiálních markerů GC-MS.

Léčebný režim pro střevní dysbiózu

Léčba

Léčba dysbakteriózy by měla být komplexní (schéma) a zahrnovat následující opatření:

• odstranění nadměrné bakteriální kontaminace tenkého střeva;
• obnovení normální mikrobiální flóry tlustého střeva;
• zlepšení střevního trávení a vstřebávání;
• obnovení narušené střevní motility;
• stimuluje reaktivitu těla.

Antibakteriální léky

Antibakteriální léky jsou nezbytné především k potlačení nadměrného růstu mikrobiální flóry v tenkém střevě. Nejpoužívanější antibiotika jsou ze skupiny tetracyklinů, penicilinů, cefalosporinů, chinolonů (tarivid, nitroxolin) a metronidazolu.

Širokospektrá antibiotika však výrazně narušují eubiózu v tlustém střevě. Proto by se měly používat pouze při onemocněních doprovázených poruchami vstřebávání a střevní motility, při kterých zpravidla dochází k výraznému růstu mikrobiální flóry v lumen tenkého střeva.

Antibiotika se předepisují perorálně v normálních dávkách po dobu 7–10 dnů.

U onemocnění provázených dysbiózou tlustého střeva je nejvhodnější léčba provádět léky, které minimálně ovlivňují mikrobiální flóru symbiontů a potlačují růst Proteus, stafylokoků, kvasinkových plísní a dalších agresivních kmenů mikrobů. Patří mezi ně antiseptika: intetrix, ersefuril, nitroxolin, furazolidon atd.

U těžkých forem stafylokokové dysbiózy se používají antibiotika: tarivid, palin, metronidazol (Trichopol), stejně jako biseptol-480, nevigramon.

Antibakteriální léky jsou předepsány po dobu 10–14 dnů. Pokud se ve stolici nebo střevní šťávě objeví plísně, je indikováno použití nystatinu nebo levorinu.

U všech pacientů s průjmem spojeným s antibiotiky, který se vyskytuje s intoxikací a leukocytózou, by měl být výskyt akutního průjmu spojen s Cl. obtížné.

V tomto případě se provádí urgentní kultivace stolice. Cl. obtížné a předepsat vankomycin 125 mg perorálně 4krát denně; v případě potřeby lze dávku zvýšit na 500 mg 4krát denně. Léčba pokračuje po dobu 7-10 dnů. Účinný je i metronidazol v dávce 500 mg perorálně 2krát denně, bacitracin 25 000 IU perorálně 4krát denně. Bacitracin se téměř neabsorbuje, a proto může v tlustém střevě vzniknout vyšší koncentrace léčiva. V případě dehydratace se používá adekvátní infuzní terapie k úpravě rovnováhy vody a elektrolytů. K navázání toxinu Cl. obtížné používá se cholestyramin (Questran).

Bakteriální léky

Živé kultury normální mikrobiální flóry přežívají v lidském střevě od 1 do 10 % celkové dávky a jsou schopny do určité míry plnit fyziologickou funkci normální mikrobiální flóry. Bakteriální léky mohou být předepsány bez předchozí antibakteriální terapie nebo po ní. Používá se bifidumbacterin, biificol, laktobakterin, bactisubtil, linex, enterol atd. Průběh léčby trvá 1-2 měsíce.

Dalším možným způsobem odstranění dysbiózy je ovlivnění patogenní mikrobiální flóry metabolickými produkty normálních mikroorganismů. Mezi takové léky patří Hilak Forte. Byl vytvořen před 50 lety a stále se používá k léčbě pacientů se střevní patologií. Hilak forte je sterilní koncentrát metabolických produktů normální střevní mikroflóry: kyseliny mléčné, laktózy, aminokyselin a mastných kyselin. Tyto látky pomáhají obnovit biologické prostředí ve střevech nezbytné pro existenci normální mikroflóry a potlačují růst patogenních bakterií. Možná metabolické produkty zlepšují trofismus a funkci epiteliálních buněk a kolonocytů. 1 ml léčiva odpovídá biosyntetickým účinným látkám 100 miliard normálních mikroorganismů. Hilak forte se předepisuje 40–60 kapek 3x denně po dobu až 4 týdnů v kombinaci s antibakteriálními léky nebo po jejich užití.

V poslední době se objevily zprávy o možnosti léčby akutního průjmu spojeného s antibiotickou terapií a Cl. obtížné, velké dávky pre- a probiotik.

Regulátory trávení a střevní motility

U pacientů s poruchou trávení dutin se používá Creon, pancitrát a další pankreatické enzymy. Pro zlepšení absorpční funkce se předepisují Essentiale, Legalon nebo Karsil, protože stabilizují membrány střevního epitelu. Propulzivní funkci střev zlepšuje imodium (loperamid) a trimebutin (debridát).

Stimulanty reaktivity těla

Pro zvýšení reaktivity organismu u oslabených pacientů je vhodné užívat taktivin, thymalin, thymogen, imunní, imunofan a další imunostimulační látky. Průběh léčby by měl být v průměru 4 týdny. Současně jsou předepsány vitamíny.

Prevence dysbakteriózy

Primární prevence dysbiózy je velmi obtížný úkol. S jeho řešením jsou spojeny obecné preventivní problémy: zlepšení životního prostředí, racionální výživa, zlepšení pohody a další četné faktory vnějšího i vnitřního prostředí.

Sekundární prevence zahrnuje racionální užívání antibiotik a dalších léků, které narušují eubiózu, včasnou a optimální léčbu onemocnění trávicího systému, doprovázené porušením mikrobiocenózy.

Dnes dokonce i děti vědí o léčbě a prevenci dysbakteriózy jako „strašné a nebezpečné patologie“ z televizních reklam. Je však třeba poznamenat, že se nejedná o onemocnění, je to jen příznak různých změn v těle a často nevyžaduje korekci. Dočasné změny v mikrobiální flóře mohou nastat v důsledku infekcí, užívání léků, včetně antibiotik, po stresu – fyzickém a emocionálním, a dokonce i při prudké změně stravy. Ale ve většině případů bakterie obnoví své hladiny bez jakéhokoli zásahu. Pokud mluvíme o patologické dysbakterióze, je třeba podrobněji znát zásady její diagnostiky a léčby.

Podpora gastrointestinálního traktu: co pomůže s nemocemi, otravami a nepříjemnými příznaky?

Účinné způsoby, jak obnovit žaludek a střeva po žaludeční nevolnosti: užitečné tipy a doporučení od odborníků

Počítání bakterií: diagnostika změn

Základem diagnostiky dysbakteriózy je stanovení kvalitativního a kvantitativního složení střevní mikroflóry (spočítají se všechny bakterie ve vzorku, identifikují se prospěšné oportunní). Určení se provádí s ohledem na pohlaví, věk, spotřebu určitých potravin a roční období. Dnes se pro diagnostiku používají:

• Bakteriologické studie se stanovením 10 až 25 a více druhů bakterií obývajících střeva (v závislosti na možnostech laboratoře). Analýza je připravena do týdne a výsledky značně závisí na době odběru a dodání materiálu, obtížnosti kultivace bakterií a mnoha dalších podmínkách. Pro stanovení dysbakteriózy tenkého střeva je nutné získat střevní šťávu sterilní sondou pro tlusté střevo, fekální kultivaci;
• Metodami pro identifikaci metabolitů mikroflóry stanovením specifických látek, které bakterie uvolňují během svého růstu a vývoje, je plynová chromatografie nebo hmotnostní spektrometrie. Metody jsou vysoce citlivé, snadno detekovatelnou většinu mikrobů a poskytují výsledky během několika hodin.
• Testy na stanovení koncentrace vodíku ve vydechovaném vzduchu, navíc s laktulózovou náplní.

Léčba střevní dysbakteriózy: principy a metody

Léčba střevní dysbakteriózy je komplexní a vícestupňová, provádí se s přihlédnutím ke všem příčinám, vnějším i vnitřním ovlivňujícím faktorům. Hlavní principy korekce dysbakteriózy jsou:

• selektivní odstranění patogenní a oportunní flóry (používají se specifická antibiotika nebo fágy);
• korekce normální mikroflóry;
• obnovení trávicích procesů, včetně prostřednictvím výživy a léků;
• normalizace střevní motility a pohybu potravinových mas přes střeva;
• korekce metabolických poruch, vstřebávání vitamínů a posílení imunitního systému.

Antibiotika v terapii

Antibiotika se používají k odstranění patogenní a oportunní mikrobiální flóry, ale jejich použití musí být odůvodněné, protože ovlivňují i ​​normální střevní mikroflóru. Používají se v těžkých případech, kdy je množství patogenní flóry vysoké a existuje riziko rozvoje nebezpečných komplikací. Používají se jak klasická antibiotika s ohledem na citlivost, tak chemoterapeutická antibakteriální léčiva:

• peniciliny, tetracykliny (při absenci alergií na ně a na základě výsledků kultivace a citlivosti),
• fluorochinolony, metronidazol v přítomnosti určitých typů mikrobů,
• nifuroskozid, furazolidon,
• střevní antiseptika – intetrix, enterofuril.

Průběh léčby antibiotiky a jinými léky by měl být krátký, s povinnou paralelní imunokorekcí a sledováním pohody, stolice a celkového stavu.

Léky k obnovení rovnováhy

K nápravě mikrobiálních změn jsou předepsány určité léky se specifickými vlastnostmi:

• Eubiotika (živé bakteriální přípravky) ve formě suchých prášků nebo tekutých forem, kapslí a roztoků. Používají se bifidobacterin, Lactobacterin, Acipol, Acylact, Colibacterin, Linex, Primadophilus a další. Používají se několikrát denně v kombinaci s probiotiky a správnou výživou, které zvyšují míru přežití mikrobů ve střevech.
• Je možné použít léky, které obsahují metabolické produkty normálních mikrobů, které potlačují růst patogenní flóry – Hilak forte.
• Indikováno je předepisování enzymových přípravků a léků ve formě regulátorů střevní motility – Creon, Pancitrate, Essentiale, Legalon, Karsil, Debridat, Imodium.
• Předepsané léky na stimulaci imunitního systému jsou Timalin, Timogen, Immunofan, Immunal, po dobu minimálně 4 týdnů.

Jedním z důležitých bodů při léčbě dysbakteriózy, kromě léků, je změna životního stylu, stylu stravování a vzdání se špatných návyků, fyzického a vysokého emočního stresu.

Dieta pro dysbakteriózu: změny ve výživě

Základem výživy u dysbakteriózy jsou nedráždivé, rostlinné a mléčné potraviny bohaté na vitamíny a mikroelementy. Je nutné jíst pravidelně malá jídla s dostatkem zakysaných mléčných výrobků se zvýšeným obsahem bílkovin a nízkým obsahem tuku a posledním jídlem by měly být zakysané mléčné pokrmy dvě až tři hodiny před spaním. Konzumace kvasnicových kultur je škodlivá – hrozny, rozinky, kvas, čerstvý chléb. Rafinované potraviny s přebytkem cukru, konzervačních látek a barviv jsou ze stravy vyloučeny. Kyselé mléko, přírodní jogurty bez přísad, kefír a biokefir jsou zvláště užitečné při úpravě mikroflóry, které jsou součástí stravy denně.

Preventivní opatření a komplikace patologie

Základem prevence mikrobiálních střevních poruch je správná výživa, vzdání se špatných návyků, stejně jako včasná léčba chronických infekcí a posílení imunitního systému, ochrana před fyzickou a emocionální zátěží a negativními vlivy na organismus.

Dysbakterióza sice není nemoc, je jen příznakem jiných potíží, ale může vést ke komplikacím. Mezi hlavní komplikace dysbakteriózy patří:

• rozvoj polyhypovitaminózy,
• tvorba anémie,
• poruchy hmotnosti, hubnutí,
• rozvoj ložisek chronické infekce, až do sepse v těžkých případech dysbakteriózy.

To je spojeno s poruchami správného fungování střev při vstřebávání živin a vitamín-minerálních složek a také s poruchami trávení s potlačením aktivity enzymů.