Průjem – příčiny výskytu, onemocnění, s nimiž se vyskytuje, diagnostika a metody léčby

Průjem: příčiny, onemocnění, při kterých se vyskytuje, diagnostika a metody léčby.

Průjem je definován jako řídká nebo tekutá stolice třikrát nebo vícekrát denně, s objemem větším než 200 ml. Častá, tekutá stolice se však za průjem nepovažuje. Řídká tekutá stolice je normální i u novorozenců a kojenců.

Průjem neboli řídká stolice vzniká v důsledku narušení absorpce vody ve střevech. Významná ztráta tekutin může vést k dehydrataci a odstranění velkého množství elektrolytů (draslíku, sodíku a chlorových iontů) může narušit normální intracelulární a mezibuněčné procesy. Podle Světové zdravotnické organizace způsobuje akutní průjem více než 2 miliony úmrtí ročně.

Typy průjmu

Podle klinického průběhu:

• akutní průjem – trvá až 4 týdny, způsobený bakteriálními, parazitárními nebo virovými střevními infekcemi;
• Chronický průjem – trvá déle než 4 týdny a je způsoben patologickými stavy gastrointestinálního traktu.

Samostatně existuje „cestovní průjem“ – klinický syndrom, který se vyvíjí u lidí cestujících do jiných zemí a klimatických pásem. Obvykle netrvá déle než 7 dní.

• sekreční průjem (silná vodnatá stolice více než 1 l/den);
• osmolární průjem (hojná stolice (polyfekálie) s velkým množstvím zbytků polotrávené potravy (steatorea));
• hyper- a hypokinetický průjem (tekoucí nebo kašovitá stolice, ne hojná);
• exsudativní průjem (tekoucí, nevýrazná stolice s hlenem a/nebo krví).

Průjem může být způsoben otravou jídlem, konzumací starých nebo nekompatibilních potravin, alkoholem, pitím velkého množství kávy nebo konzumací příliš tučných či kořeněných jídel.

Průjem je obvykle příznakem infekční léze gastrointestinálního traktu, kterou mohou způsobit různé bakterie, viry a paraziti. Infekce se šíří kontaminovanými potravinami, pitnou vodou nebo z člověka na člověka v důsledku nedostatečné hygieny. Pacient pociťuje příznaky intoxikace: horečku, zimnici, bolesti těla, celkovou malátnost, ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, zvracení. Vysoká horečka je typičtější pro invazivní infekce, které způsobují zánětlivou reakci. Při těžkém zánětu se ve střevech vyvíjejí eroze a vředy a v důsledku toho krvavý průjem.

Obrázek použit pod licencí Shutterstock.
Kromě toho může být průjem způsoben různými onemocněními a patologickými stavy:

• nedostatek pankreatických enzymů, chronická pankreatitida;
• novotvary slinivky břišní, nadledvin nebo střev;
• ischemie tenkého a tlustého střeva;
• syndrom dráždivého tračníku;
• intestinální dysbióza;
• resekce žaludku nebo střeva s tvorbou slepé kličky nebo krátkého tenkého střeva;
• vrozená malabsorpce;
• mechanická žloutenka jakékoli povahy;
• onemocnění štítné žlázy (hypertyreóza, tyreotoxikóza);
• diabetes mellitus;
• radiační expozice;
• užívání některých léků (laxativa, antibiotika, antacida atd.);
• neurogenní poruchy.

• Akutní gastritida a syndromy rit jsou charakteristické pro salmonelózu, bakteriální otravu jídlem, střevní yersiniózu (pseudotuberkulózu);
• Syndrom akutní enteritidy je typický pro choleru, virový průjem, koliinfekci způsobenou Escherichia coli, střevní yersiniózu;
• syndrom akutní kolitidy se vyvíjí s úplavicí, coli infekcí, amebiázou (amébovou úplavicí);
• Syndrom akutní rocolitidy je charakteristický pro salmonelózu, střevní yersiniózu, kampylobakteriózu;
• hojný průjem s významnou příměsí krve může naznačovat nástup ulcerózní kolitidy, Crohnovy choroby;
• Akutní infekční onemocnění virové etiologie (rotavirus, norovirus, adenovirus, koronavirus) probíhají s příznaky intoxikace a převážným poškozením několika částí gastrointestinálního traktu (žaludek, tenké a tlusté střevo) a s rozvojem enterokolitických a rokolitických syndromů.

Obrázek použit pod licencí Shutterstock.
Zapojení žaludku a tenkého střeva do patologického procesu může být doprovázeno těžkou dehydratací a poruchami elektrolytové rovnováhy v důsledku ztráty tekutin. Během průjmu se voda a elektrolyty (sodík, chlor, draslík a hydrogenuhličitan) vylučují z těla řídkou stolicí, zvratky, potem a močí. Chronický průjem často způsobuje nedostatek vitamínů a minerálů, což může vést k rozvoji anémie.

Průjem u dětí je obzvláště nebezpečný, protože může vést k velmi rychlému rozvoji dehydratace, tachykardie, poklesu krevního tlaku a šoku.

Které lékaře bych měl/a navštívit, když mám průjem?

Pokud máte průjem, měli byste navštívit praktického lékaře, gynekologa nebo gastroenterologa. Lékař předepíše potřebné vyšetření a určí příčinu onemocnění. Pro stanovení správné diagnózy jsou často nutné konzultace s infekčním specialistou.

Diagnostika a vyšetření průjmu

Diagnostický algoritmus pro akutní průjem zahrnuje stanovení jeho příčiny, identifikaci zánětlivého nebo jiného etiologického faktoru a ověření onemocnění.

Diagnostické potíže vznikají jen zřídka, pouze tehdy, když se průjem stane prvním projevem systémového onemocnění nebo dominuje klinickému obrazu.

Spolu s fyzikálním vyšetřením (měření hmotnosti, teploty, srdeční frekvence a krevního tlaku) se provádí i proktologické vyšetření.

Povaha stolice je určena umístěním střevní léze (tenké nebo tlusté střevo). V závislosti na barvě a konzistenci stolice lze předpokládat příčinu průjmu:

• Žlutý průjem – vzniká v důsledku zvýšené střevní peristaltiky (výkaly se pohybují rychle a nejsou plně formovány), mohou být doprovázeny kolikou a tíhou v břiše.
• Tekuté zelené výkaly jsou registrovány u virových a bakteriálních infekčních onemocnění. Barva výkalů se vysvětluje aktivním růstem počtu patogenů a akumulací leukocytů. Může být doprovázena častým zvracením a bolestmi břicha.
• Krvavý průjem se vyskytuje při krvácení do gastrointestinálního traktu. Pokud je postižena horní část trávicí soustavy, stolice je zbarvena do černého. Šarlatová krvavá stolice naznačuje krvácení z konečníku.
• Bílá tekutá stolice se objevuje, když jsou v těle nádory nebo kameny, které stlačují žlučovod. Tento stav je také doprovázen ztmavnutím moči a zežloutnutím kůže.
• U cholery se vyskytuje vodnatý průjem. V tomto případě je stolice velmi častá, existuje vysoké riziko rychlé dehydratace.

Vodnatý průjem – jedná se o opakovanou (až 15-20x denně) defekaci, která je doprovázena uvolňováním nezformované tekuté stolice. Obvykle je příznak kombinován s jinými dyspeptickými poruchami: zvracení, křeče, bolesti břicha. Vodní průjem je nejčastěji spojen se střevními infekcemi, ale může být pozorován u neinfekčních střevních patologií a nedostatku enzymů. K určení příčin průjmu se používá ultrazvuk, radiografie, endoskopie a laboratorní testy. K zastavení průjmu se používají adsorbenty, obalující a adstringentní léky.

• Příčiny vodnatého průjmu
  • Bakteriální infekce
  Contents

  1. Příčiny vodnatého průjmu
  2. Bakteriální infekce
  3. Virové infekce
  4. Protozoální a helmintické napadení
  5. Neinfekční onemocnění střev
  6. nedostatek enzymů
  7. Průzkum
  8. Symptomatická léčba

  Příčiny vodnatého průjmu

  Výkaly vodou často ukazují na infekční nebo neinfekční střevní onemocnění. Někdy si těhotné ženy stěžují na vzhled tekutých, neformovaných výkalů, což je způsobeno gestačními změnami v trávicím a endokrinním systému. U dětí může být vodnatá stolice známkou toxické formy dyspepsie nebo počátečního stadia kolitidy. Vodní průjem s dyspeptickými poruchami, slabostí, krvácením je charakteristický pro alimentárně toxickou aleukii. Profuzní průjem se vyskytuje u 90 % pacientů s toxickým šokem.

  Bakteriální infekce

  Vstup patogenní střevní mikroflóry do těla je obvykle doprovázen vodnatým průjmem sekrečního typu. Bakterie jsou schopny vylučovat specifický enterotoxin, který ovlivňuje epiteliální buňky sliznice a způsobuje v nich akumulaci adenylátcyklázy, cAMP. To přispívá ke zvýšenému uvolňování iontů do střevního lumen s následným vstupem do střev podél koncentračního gradientu velkého množství tekutiny. Stav se zhoršuje souběžnými zánětlivými lézemi gastrointestinálního traktu. Následující střevní infekce vedou k vodnímu průjmu:

  • Cholera. Toto infekční onemocnění se projevuje průjmem, který rychle ztrácí fekální charakter a zápach, stává se vodnatým. Po několika hodinách dochází k opakovanému zvracení, které stav zhoršuje a způsobuje silnou dehydrataci. Charakteristickým rysem je úplná absence bolesti břicha nebo středního nepohodlí, zjištěné u ne více než 30% pacientů.
  • Escherichióza. Vodnatý průjem se často rozvíjí při infekci enterotoxigenními kmeny mikroba, kdy onemocnění probíhá jako mírná verze cholery. U malých dětí je vodní průjem obvykle způsoben enteropatogenními kmeny. Průjem je kombinován se zvracením, bolestí v epigastriu, podél střev. Tělesná teplota může stoupnout na subfebrilní úroveň. Celkový stav pacientů je středně závažný.
  • Salmonelóza. Dyspeptické poruchy jsou hlavními projevy gastrointestinální formy infekce. Prvními příznaky salmonelózy jsou celková intoxikace a bolest hlavy po několika hodinách, silné křečovité bolesti ve střevech, hojné vyprazdňování, nejprve s uvolňováním nezformovaných výkalů a poté voda s částečkami potravy a hlenem. Charakteristické jsou nazelenalé zpěněné stolice („bažinaté bahno“).
  • Botulismus. Při gastroenterologické variantě infekce vystupují do popředí dyspeptické příznaky: vodnatý průjem, opakované zvracení, křečovité bolesti břicha. Pacienti si stěžují na sucho v ústech a pocit knedlíku v krku. Botulismus je charakterizován očními projevy: dvojité vidění, blikající „fleky“ před očima, rozmazané vidění. V těžkých případech je pozorována paréza a paralýza obličejových svalů s asymetrií obličeje.
  • Kampylobakterióza. Onemocnění začíná akutně zvýšením teploty na 38°C i více, bolestmi svalů a kloubů. Okamžitě následuje opakovaný průjem s uvolňováním tekutých páchnoucích výkalů, ve kterých se odhalují pruhy hlenu a krve. Pacienti si často stěžují na křeče v břiše, zatímco nevolnost a zvracení se vyskytují pouze u čtvrtiny pacientů s kampylobakteriózou.

  Virové infekce

  Dyspeptické poruchy, zejména vodnatý průjem, jsou považovány za hlavní projevy většiny virových střevních infekcí. Když viry vstoupí do gastrointestinálního traktu, množí se uvnitř epiteliálních buněk, což způsobuje jejich smrt a deskvamaci z povrchu sliznice, což vede k poruše parietálního trávení a průjmu. Patogeny také zpomalují procesy reabsorpce vody ze střevního lumen, což způsobuje hojný průjem. Nejčastější virová onemocnění postihující střeva:

  • Rotavirová gastroenteritida. Vodnatá stolice je hlavním projevem rotavirové infekce. V mírné verzi je frekvence vyprazdňování až 10x denně, stolice je fekálního charakteru, v těžkém případě je vedoucí profuzní průjem s výtokem zakalené páchnoucí žlutozelené tekutiny. Průjem je kombinován s křečovitými bolestmi v oblasti pupku, nízkou horečkou.
  • norovirová infekce. Norovirus je charakterizován současným poškozením dýchacího a trávicího systému. Onemocnění začíná bolestí v krku, ucpaným nosem, dále se objevuje dyspepsie – vodnatá stolice, zvracení, bolesti břicha. Opakované vyprazdňování s uvolněním velkého objemu tekutiny se stává předpokladem těžké dehydratace, která se projevuje suchou kůží a sliznicemi, poklesem krevního tlaku, oligurií.
  • Hongkongská chřipka. U tohoto typu chřipkové infekce se kombinují příznaky z gastrointestinálního traktu se známkami poškození dýchacího systému a celkové intoxikace organismu. Spolu s bolestí hlavy a vysokou horečkou se objevují opakované průjmy s vodou, středně silné bolesti břicha, nevolnost a nechutenství. Respirační projevy (suchý kašel, bolest v krku, ucpaný nos) se objevují 2. – 3. den nemoci.
  • Marburgská hemoragická horečka. Onemocnění se projevuje akutně bolestmi hlavy, myalgií, konjunktivitidou a erozí na ústní sliznici. Dyspeptické poruchy ve formě vodnatého průjmu, zvracení, silných bolestí břicha se rozvíjejí 3.-4. den hemoragické horečky. Patognomické příznaky jsou makulopapulózní vyrážka, děložní, nazální a gastrointestinální krvácení, objevující se 5. až 6. den onemocnění.
  • HIV infekce. AIDS je charakterizován hojnou vodnatou stolicí bez patologických inkluzí, způsobenou poruchami trávení a přidáním sekundární infekce na pozadí těžké imunodeficience. Kromě řídké stolice jsou stanoveny další nespecifické příznaky – prodloužená horečka nízkého stupně, zvýšené pocení v noci. Většina pacientů ztrácí více než 10 % tělesné hmotnosti.

  

  Protozoální a helmintické napadení

  Helminti a prvoci mají přímý patogenní účinek na enterocyty sliznice a způsobují vážné poruchy trávení a vstřebávání složek potravy. Těžký malabsorpční syndrom v kombinaci se zvýšenou sekrecí vody a elektrolytů do střevní dutiny vyvolává profuzní průjem. Při nedostatečném doplňování ztrát tekutin vzniká různě závažný dehydratační syndrom. Vodnatý průjem je pozorován při zamoření, jako jsou:

  • Kryptosporidióza. Prvoci parazitují v lumen tenkého střeva, potencují malabsorpci a inhibici aktivity trávicích enzymů, což má za následek vodnatou stolici s nepříjemným zápachem. Průjem je doprovázen silnými křečemi v břiše, nevolností a zvracením. Nemoc nejčastěji postihuje osoby s imunodeficiencí. V takových případech dochází k dlouhému průběhu (až 4 měsíce) s těžkou dehydratací.
  • Strongyloidózu. Střevní projevy jsou pozorovány ve druhé fázi onemocnění, 2-3 týdny po objevení prvních příznaků – kopřivka, vyrážky a artralgie. Rozvoj průjmu je spojen se zánětlivým poškozením sliznice tenkého střeva, tvorbou krevních výronů a erozí. Kromě průjmu jsou typické bolesti v epigastriu, nevolnost a zvracení. Někdy dochází k zežloutnutí kůže a bolesti v pravém hypochondriu.

  Neinfekční onemocnění střev

  Vodnatý průjem často komplikuje průběh organických onemocnění trávicího traktu, zejména v počátečních fázích. Zvýšení objemu stolice je způsobeno jak narušením procesů parietálního a dutinového trávení, tak vlivem různých zánětlivých mediátorů. Průjem může být spojen s poruchami střevní motility hyperkinetického nebo hypokinetického typu. Se změnami frekvence a konzistence stolice se objevují následující neinfekční gastrointestinální patologie:

  • Enteritida. Vodnatý průjem je příznakem neinfekčního zánětu tenkého střeva, který má alergický, polékový nebo autoimunitní charakter. Vzhled tekutých, páchnoucích výkalů je způsoben hlavně syndromy malabsorpce a maldigesce. Stolice jsou pozorovány až 10-15krát během dne, doprovázené plynatostí, kručením v žaludku, sníženou chutí k jídlu, nevolností a výrazným úbytkem hmotnosti.
  • Enteropatie. Chronický vodnatý průjem se vyskytuje u nezánětlivých střevních patologií. Změna konzistence stolice může být způsobena jak fermentopatií, tak poruchou gastrointestinální motility (například hypomotorická varianta diabetické enteropatie). Bolestivý syndrom je mírný, převládají poruchy trávení, které podporují hubnutí a nedostatek bílkovinné energie.
  • Akutní kolitida. Kolitida je charakterizována křečemi v levé ilické oblasti, bolestivým nutkáním k defekaci a přítomností patologického hlenu a krve ve stolici. Stolice má zpočátku fekální charakter, páchnoucí zápach a postupem onemocnění se stává vodnatou. Frekvence stolice dosahuje 25krát denně. Podobné změny jsou pozorovány u pseudomembranózní varianty kolitidy s exsudativní enteropatií.

  nedostatek enzymů

  Při absenci enzymů v počátečních částech tenkého střeva je výskyt profuzního průjmu s vodou spojen s osmotickým mechanismem. Přítomnost velkého množství nestrávených velkých molekul, zejména disacharidů a peptonů, je předpokladem zvýšeného tlaku v lumen střeva, uvolňování tekutin a sodných iontů. Průjem se objevuje při fibróze slinivky břišní a snížení její exokrinní funkce o 80–90 %, v důsledku čehož je narušeno trávení všech druhů potravy. Stav se zhoršuje přidáním sekrečního mechanismu průjmu spojeného s aktivací cAMP.

  Vodnatá stolice je možná s gastrinomem, Zollinger-Ellisonovým syndromem. Zvýšená sekrece gastrinu a kyseliny chlorovodíkové vede ke zničení trávicích enzymů a zvýšení osmolarity tráveniny. Průjem je doprovázen intenzivní bolestí v epigastriu a kyselým říháním. U dětí se defekace vody stává důsledkem galaktosémie – intolerance mléka v důsledku vrozené nepřítomnosti enzymu. Symptom se objevuje ihned po zahájení kojení a je doprovázen podvýživou, žloutenkou a potlačenými reflexy.

  Průzkum

  Vodnatý průjem vždy naznačuje problémy s trávicím systémem. Gastroenterolog nebo specialista na infekční onemocnění vyšetřuje pacienty se stížnostmi na vodnatý průjem. K ověření klinické diagnózy je nutné komplexní vyšetření trávicího traktu laboratorními a instrumentálními metodami k odhalení morfologických změn a zjištění příčiny průjmu. Z diagnostického hlediska jsou nejcennější:

  • Radiografie. Pomocí jednoduchého rentgenu břišní dutiny je rychle zhodnocen stav pacientova gastrointestinálního traktu. Pro podrobné studium vnitřního povrchu trávicího traktu se používá orální kontrast se síranem barnatým. Metoda je docela informativní při zjišťování neinfekčních procesů, které způsobují vodnatou stolici.
  • Ultrazvukové vyšetřeníaniye. Neinvazivní vyšetřovací metoda se používá jako screeningová diagnóza k vyloučení závažných organických onemocnění trávicího systému a novotvarů. Ultrazvuk břicha může odhalit známky zánětlivého procesu. Pro posouzení stavu slinivky břišní se provádí i sonografie.
  • Fekální analýza. Pro studium procesů trávení a vstřebávání potravy se provádí mikroskopické vyšetření výkalů s měřením pH. Vodnatý průjem je často způsoben infekčními procesy, proto všichni pacienti podstupují bakteriologickou kultivaci stolice a rozbor na vajíčka helmintů. K vyloučení ulcerózních destruktivních procesů je indikována Gregersenova reakce.
  • Sérologické reakce. Hledání antimikrobiálních protilátek nebo specifických antigenů v krvi je nejpřesnější způsob, jak určit různá infekční onemocnění, zejména virová. Studie nemusí být dostatečně informativní v prvních dnech od začátku onemocnění, kdy se koncentrace protilátek v krvi ještě nezvýšila.

  Jako další obecná klinická metoda se používá biochemický krevní test, který pomáhá určit stupeň malabsorpce a deficitu bílkovin. Při podezření na specifické léze stěny gastrointestinálního traktu se doporučuje endoskopické vyšetření s biopsií. K posouzení exokrinní funkce slinivky břišní je někdy předepsán krevní test na amylázu a lipázu.

  

  Adsorbenty se používají ke snížení frekvence vodnatého průjmu

  Symptomatická léčba

  Je nutná úprava stravy. V případě akutní poruchy je indikována hladová dieta s postupným zaváděním rýžových pokrmů, výrobků obsahujících pektiny, solené polévky, bujóny, dietní bílkovinné potraviny (telecí, krůtí, kuřecí maso, vejce natvrdo). Průjem s vodou způsobuje ztrátu značného množství tekutin, takže pokud je stav pacienta uspokojivý, je důležité zajistit, aby pacient pil dostatek tekutin, aby se zabránilo těžké dehydrataci.

  Dokud se nezjistí přesná příčina poruch stolice, ke snížení frekvence vodnatého průjmu se používají adsorbenty, adstringenty a obalující látky. Za žádných okolností byste neměli užívat léky, které inhibují střevní motilitu, protože to může zvýšit intoxikaci a vést ke zhoršení stavu pacienta. Antibakteriální látky a léky proti průjmu vybírá pouze lékař s přihlédnutím k výsledkům vyšetření a citlivosti patogenních mikroorganismů.

  1. Průjmový syndrom v praxi gastroenterologa: patofyziologie a diferencovaný přístup k léčbě / Belousova E.A., Zlatkina A.R.// Pharmateka – 2003 – č. 10.