Onychomykóza – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Onychomykóza – infekce nehtů na nohou a rukou zástupci různých tříd patogenní a podmíněně patogenní houbové mikroflóry. Klinický obraz onychomykózy závisí na příčině mykózy. Nehty postižené houbou mění barvu a průhlednost, ztrácejí hladkost, houstnou, stávají se křehkými a drsnými, delaminují se a začínají se drolit. Subungvální a periungvální prostor přitom může zůstat nezměněn nebo zčervenat, bobtnat a být ovlivněn sekundární patogenní flórou. Onychomykóza je diagnostikována klinicky, vyšetřením pod Woodovou lampou, konfokální mikroskopií seškrabů a kultivací. Kombinovaná antimykotická léčba.

• Příčiny onychomykózy
• Klasifikace onychomykózy
• Příznaky a diagnostika onychomykózy
• Léčba onychomykózy
  • Prevence onychomykózy
  Contents

  1. Přehled
  2. Příčiny onychomykózy
  3. Klasifikace onychomykózy
  4. Příznaky a diagnostika onychomykózy
  5. Léčba onychomykózy
  6. Prevence onychomykózy
  7. Faktory rozvoje onemocnění
  8. externí
  9. Vnitřní
  10. Příčiny onychomykózy
  11. druhy
  12. Symptomy onemocnění
  13. Možné komplikace
  14. diagnostika
  15. Léčba
  16. chirurgická léčba
  17. Prognóza a prevence

  Přehled

  Onychomykóza je běžné plísňové onemocnění nehtů. Na patologickém procesu se může podílet jeden nebo více nehtů, zvlášť na prstech, zvlášť na nohách, možné jsou i smíšené varianty. Onychomykóza rukou a nohou je přitom klinicky zcela totožná. Termín onychomykóza byl zaveden do dermatologické praxe v roce 1854, ale v Rusku se první zmínka o této nemoci datuje až do roku 1861. Patologie nemá žádná věková omezení, jediným věkovým rozdílem je rychlost zotavení. Neexistuje žádné zbarvení podle pohlaví. Debut onychomykózy je možný kdykoli během roku.

  Prevalenci onemocnění ovlivňují klimatické podmínky, které vyžadují dlouhodobé nošení těsné teplé uzavřené obuvi. Například ve Španělsku trpí onychomykózou pouze 1,7% populace, ve Finsku – 8,4%, v Rusku – 5%. Na výskyt má vliv i sociální postavení pacientů. Podle různých autorů je onychomykózou infikováno 10 až 20 % obyvatel světa, ve struktuře dermatologické patologie patří k více než třetině všech lézí nehtových plotének. Naléhavost problému spočívá v růstu morbidity, prevalenci patologie u dětí a přítomnosti velkého počtu latentně infikovaných pacientů.

  

  Příčiny onychomykózy

  Spouštěčem patologie je patogenní nebo podmíněně patogenní houba. Rozvoj onychomykózy je vyvolán úrazy, plochými nohami, křečovými žilami, hyperhidrózou, endokrinními a imunologickými poruchami, krevními chorobami, vaskulární patologií, dlouhodobým užíváním hormonálních léků, antibiotik a cytostatik, nošením těsné obuvi a odmítáním dodržovat obecně uznávané standardy osobní hygieny. Onemocnění se nerozvine okamžitě, předchází mu poškození kůže chodidel a dlaní a teprve poté je patogen zavlečen do nehtu.

  Na zdravou kůži se patogen dostane z infikovaných předmětů pro domácnost nebo při potřesení rukou s infikovanou osobou. Spolu s rohovitými buňkami povrchové vrstvy epidermis, obsahujícími infekční formy existence houby, se patogenní princip přenáší na čistou pokožku. Houba se pak šíří kůží, když se dotknete kontaminovaných oblastí. Kolonizace subungválního prostoru houbou vede k asymptomatické reprodukci patogenu, dosažení kritického množství a průniku zpod volného okraje nehtové ploténky do stratum corneum nehtu s jakýmkoli provokujícím účinkem (například s traumatem nehtu). nehtové nebo periunguální tkáně). Jakmile se houba dostane do nehtové ploténky, množí se a vytváří tunely, průchody a kanály v nehtové tkáni. Stupeň poškození nehtové ploténky závisí na chemické struktuře nehtu a na virulenci plísně.

  Houba se pohybuje směrem k nehtovému lůžku, přičemž rychlost jejího postupu překračuje rychlost růstu nehtové ploténky. Místo toho, aby byla houba vytlačena z nehtu zdravými buňkami, dostane se až k základně nehtu a způsobí patologické změny jak v nehtu, tak v lůžku. Po dosažení nehtového lůžka houba vyvolává specifický zánět v dermis, senzibilizuje subungvální prostor a způsobuje exfoliaci nehtu s hyperkeratózou. Zánět pokrývá i periunguální vyvýšeniny, což přispívá k dodatečnému pronikání plísně do nehtu, ve kterém dochází k dystrofickým změnám.

  Klasifikace onychomykózy

  V moderní dermatologii existují dvě pracovní klasifikace onychomykózy, jedna – s přihlédnutím k morfologickým změnám nehtu, druhá – s přihlédnutím k místu výskytu patologického procesu.

  Patologicky existují tři typy onychomykózy:

  • Normotrofní – přirozený tvar a velikost nehtu jsou zachovány. Barva nehtové ploténky se mění, v postranních částech se objevují bělavé skvrny a čáry místo jednobarevné pevné látky.
  • Hyperkeratotická – rohovitá ploténka bledne, převládá subunguální hyperkeratóza deformující nehet způsobující bolest při chůzi.
  • Atrofická – zrohovatělá ploténka zhnědne, nehet se odlupuje od lůžka s dystrofií.

  Podle místa výskytu se rozlišují tyto formy onychomykózy:

  • Povrchní – je odhalena prakticky nezměněná zrohovatělá nehtová ploténka opálově bílé barvy, skvrny vizuálně připomínají prášek rozptýlený po povrchu nehtu.
  • Distální – patologické změny začínají od volného okraje nehtu.
  • Boční – proces ovlivňuje jednu nebo dvě boční plochy.
  • Proximální – nehet je postižen na základně otvoru.
  • Celkem – je ovlivněn celý povrch nehtu.
  • Distálně-laterální – kombinovaná infekční léze nehtu, subunguálního prostoru a periunguálního prostoru.

  V klinické praxi se navíc někdy používá klasifikace onychomykózy podle typu patogenu, což má velký význam pro volbu adekvátního léčebného režimu patologického procesu. Podle této klasifikace se rozlišuje onychomykóza dermatofyt, kandida a plíseň.

  Příznaky a diagnostika onychomykózy

  Vizuální projevy onemocnění jsou určeny závažností patologie. Současně existují obecné klinické příznaky onychomykózy, které zahrnují obligátní porážku kůže nohou a dlaní houbou se svěděním, prasklinami a olupováním. Stupeň poškození závisí na virulenci patogenu a senzibilizaci kůže. Kromě toho se v rohovce nehtu objevují bílé nebo žluté skvrny, změna jeho průhlednosti a barvy. Možná výskyt zánětu v periungválním prostoru, přidání sekundární infekce. Dochází k porušení trofismu dermis a zrohovatělé ploténky nehtu, změně konzistence, hustoty a konfigurace nehtové ploténky, vzniku hyperkeratotického ztluštění, zvýšení křehkosti nehtu a jeho schopnosti crumble, dystrofické projevy, oddělení rohovinové ploténky od nehtového lůžka (onycholýza) s atrofií nehtu a subunguální dermis.

  Onemocnění je předběžně diagnostikováno na základě anamnézy a klinických projevů. Diagnóza se potvrdí vyšetřením postiženého místa v paprscích Woodovy lampy (luminiscenční diagnostika), konfokální laserovou mikroskopií seškrabů z léze na houby, výsevem testovaného materiálu na živná média. Pokud je podezření na onkologický proces v periungválním a subungválním prostoru, provádějí se mikrobiologické a histologické studie. Onychomykóza se odlišuje od psoriázy, lichen planus, onychodystrofie, keratodermie, Darierovy choroby, paronychie, ekzému, fotoonycholýzy, traumatu a vrozené pachyonychie.

  Léčba onychomykózy

  Způsoby léčby jsou určeny klinickým typem patologie. Pro praktické lékaře byl vyvinut speciální program – KIOTOS index, který reguluje volbu terapie v závislosti na typu onychomykózy, prevalenci procesu a stupni hyperkeratotických změn. Povrchové poškození nehtů vyžaduje pouze lokální terapii s použitím antimykotických, antibakteriálních a keratolytických laků a krémů, náplastí na bázi klotrimazolu a mikonazolu.

  Hlubší poškození nehtové ploténky s částečným oddělením nehtu zahrnuje připojení systémové nebo kombinované terapie pomocí speciálního ošetření nehtu, antimykotik azolové skupiny a allylaminů uvnitř, korekce patologie pozadí a symptomatická terapie léky, které zlepšují krevní mikrocirkulace, pro zaručený transport potřebné terapeutické dávky antimykotika do ohniska doutnajících infekcí.

  Kompletní poškození nehtu plísňovou infekcí vyžaduje minimálně invazivní (pomocí keratolytické náplasti) nebo radikální odstranění stratum corneum v kombinaci s debridementem lůžka, pooperačním antiseptickým a antimykotickým převazem s následnou restorativní terapií želatinovými roztoky a minerál-vitamíny. komplexy. V konečné fázi léčby je indikováno použití fyzioterapie: UHF, amplipulzní terapie, diatermie a další techniky. Doba trvání léčby se určuje s ohledem na index KIOTOS. Při použití moderních léků je terapie onychomykózy poměrně účinná, v 10% případů jsou možné relapsy vyžadující individuální přístup k pacientovi.

  Prevence onychomykózy

  Přidělte primární a sekundární prevenci onemocnění. Primární prevence zahrnuje prevenci rozvoje onychomykózy u zdravých lidí, sekundární – vyloučení možnosti relapsu. V primární prevenci je prioritou dodržování pravidel individuální hygieny, přiměřená pravidelná péče o nehty na rukou a nohou, preventivní používání zevních antimykotik (laky, krémy) při návštěvách bazénů, saun, koupelí, sportu a tělocvičny, včas kontaktovat dermatologa při prvním podezření na onychomykózu. Sekundární prevence spočívá v jasném rozlišení mezi reinfekcí a relapsem, což hraje rozhodující roli při jmenování terapie. Prognóza je poměrně příznivá s přihlédnutím ke kosmetickým vadám zhoršujícím kvalitu života pacientů, délce terapie a možnosti recidiv.

  

  Onychomykóza je léze nehtových plotének způsobená plísní, kvasinkovými houbami nebo dermatomycetami. Pokud se onemocnění neléčí, mohou se vyvinout závažné komplikace. Například u diabetes mellitus se může vyvinout diabetická noha.

  Plísňová infekce způsobuje změny v průhlednosti a odstínu nehtů, ztluštění a štěpení. Stávají se křehčími, drolí se a zdrsňují. Pod nehtovými ploténkami nebo v jejich blízkosti se mohou objevit otoky a zarudnutí.

  Plísňové infekce nehtů jsou velmi časté. Podle statistik postihla onychomykóza přibližně 8-26,9 % celé populace Země. Jen mezi Rusy trpělo touto nemocí 4,5–15 milionů lidí.

  Obvykle je houba diagnostikována u lidí po 40. Neexistují však jasné údaje o úrovni její prevalence mezi zástupci různých pohlaví. Statistiky se liší v závislosti na autorovi. Mezi ruskými pacienty převažují muži, ale ženy je převažují v počtu návštěv u lékaře (cca 1,5x). Dá se předpokládat, že důvodem je větší pozornost ke svému zdraví a vzhledu. Pohled na nezdravé nehty ženu spíše dožene k akci.

  Faktory rozvoje onemocnění

  Odborníci zjistili, které faktory vedou k prudkému nárůstu pravděpodobnosti vzniku plísňové infekce, a rozdělili je do dvou hlavních kategorií.

  externí

  Z exogenních (vnějších) faktorů můžeme zdůraznit:

  • zranění nehtů;
  • dlouhodobé nošení nepohodlných bot, které mají špatnou velikost a „nedýchají“;
  • horké klima s vysokou vlhkostí.

  Vnitřní

  Endogenní (nebo vnitřní) faktory, které vyvolávají vývoj plísně nehtů:

  • zralý věk (pacienti nad 40 let obvykle trpí onychomykózou);
  • nadváha;
  • oslabená imunita;
  • přítomnost onemocnění štítné žlázy, křečových žil nebo cukrovky;
  • deformované nohy, včetně plochých nohou;
  • dlouhodobá léčba kortikosteroidy, cytostatiky nebo antibiotiky.

  

  Šíření plísní je do značné míry ovlivněno dědičností. Podle statistik byla v 55 % případů pacientů trpících onychomykózou zjištěna u rodinných příslušníků.

  Infekce je možná kontaktem s nosičem infekce nebo interakcí s předměty pro domácnost: obuv, oblečení, ručníky, žínky a další hygienické výrobky.

  Z veřejných míst, kde se plísně nejčastěji šíří, můžeme vyzdvihnout fitness kluby, bazény, sauny a koupele. Zde šupinky s houbami končí na podlahách, roštech, cestičkách a lavičkách používaných nakaženými návštěvníky. Množí se a infikují další lidi.

  Kromě toho existuje vysoké riziko infekce v kosmetických salonech při provádění manikúry a pedikúry s porušením hygienických požadavků a používáním nesterilizovaných nástrojů.

  Příčiny onychomykózy

  Existuje přibližně 50 druhů hub, které způsobují infekce nehtů. Navíc asi 80-90 % plísňových infekcí nohou a 36 % rukou vzniká vinou dermatomycet rodu Trichophyton.

  Druhou nejčastější příčinou onychomykózy jsou kvasinkové houby rodu Candida. Způsobují poškození nehtů u 5–10 % pacientů. Ještě méně častým patogenem jsou plísňové houby Aspergillus, Scopulariopsis a Fusarium.

  Je možné se setkat s případy infekce více druhy plísní najednou. Obvykle se jedná o kombinaci dvou typů dermatofytů, plísně nebo kvasinkové houby s dermatofytem. Asi 10 % pacientů je infikováno třemi (nebo více) druhy plísní.

  druhy

  Domácí dermatologové rozlišují 3 typy onychomykóz s různými klinickými projevy onemocnění.

  • 1 typ – normotrofní. Neexistují žádné změny ve tvaru nehtů, ale v nehtové ploténce jsou viditelné žluté nebo bílé pruhy.
  • Typ 2 – hypertrofický. Nehet znatelně ztloustne, stává se křehčím a jeho okraje jsou zubaté.
  • Typ 3 – dystrofický. Nehet ztenčí a začne se oddělovat od nehtového lůžka.

  S přihlédnutím k tomu, kde patogenní houba vstoupila do těla a jak se rozšířila, se rozlišují 4 typy onemocnění.

  • Typ 1 – bílá povrchová onychomykóza. Houba se usazuje v horní části nehtu a na jeho povrchu se objevují bílé skvrny. Postupně se infekce šíří, nehet se stává šedohnědým a drolí se.
  • Typ 2 – subungvální distálně-laterální. Plísňová infekce proniká přes kůži na volném okraji nehtové ploténky nebo nehtových záhybů. Nehet zesílí, zežloutne a začne se drolit a vzdalovat se od svého lůžka.
  • Typ 3 – subunguální proximální. Z hřebenů a kůže se infekce přesouvá k nehtu a proniká hlouběji. Na nehtové ploténce v oblasti lunuly a lůžka jsou viditelné skvrny a dochází k loupání.
  • Typ 4 – totální dystrofik. V tomto případě je postižen celý nehet. Výrazně houstne, stává se nerovným a špinavě žlutým.

  Jakmile jsou houby na nehtu nebo tkáni kolem něj, rostou směrem k růstové zóně (matrice), umístěné v zadní části nehtového lůžka. Účinnost, s jakou je kolonie plísní přemístěna, přímo závisí na rychlosti růstu nehtů. Čím rychleji, tím rychleji se houbová infekce vyléčí. Právě z tohoto důvodu postihuje onychomykóza především pacienty nad 40 let. Jejich růst nehtů se oproti zástupcům mladší generace výrazně zpomaluje.

  Symptomy onemocnění

  Jak se plísňová infekce šíří, závažnost příznaků onychomykózy se postupně zvyšuje.

  Hlavní jsou následující:

  • hřebík se stává šedý, hnědý, nazelenalý, zčerná nebo zežloutne;
  • nehtová ploténka se odděluje od lůžka;
  • mění se jeho tloušťka;
  • nehet nabývá vzhledu čajové lžičky, konkávního tvaru (rozvíjí se koilonychie);
  • Když se nehet ohne, začne vypadat jako zobák dravého ptáka (onychogryfóza);
  • postel se zahušťuje;
  • změny jsou patrné na povrchu nehtu: tvoří se hřebeny, drážky a prohlubně;
  • nehtový záhyb se zanítí.

  Možné komplikace

  Pokud se plíseň u pacienta s diabetem neléčí, jsou možné dosti vážné následky, zejména rozvoj tzv. diabetické nohy. Na měkkých tkáních se tvoří vředy, postupně jsou postiženy kosti a šlachy.

  Pacienti, kteří dlouhodobě trpěli plísňovou infekcí a pacienti s imunodeficiencí způsobenou onychomykózou, jsou ohroženi rozvojem těžké formy alergie. Kolonie plísní se svými odpadními produkty jsou senzibilizátory, tedy spouštěče, které způsobují reakci organismu v podobě zvýšené citlivosti.

  V důsledku toho vznikají alergie s různými formami projevu. Může se jednat například o kopřivku, mikrobiální ekzém nebo těžké průduškové astma.

  Nejčastěji houbová infekce vede k následujícím komplikacím:

  • vzniká diabetická noha;
  • objeví se alergie;
  • kůže je postižena infekcí – chronickým zánětlivým procesem erysipelu na pažích a nohou;
  • lymfatická tekutina je zadržována v tkáních (lymfostáza);
  • lymfatický edém progreduje v kombinaci s náhradou podkožního tuku pojivovou tkání (elefantiáza, elefantiáza).

  diagnostika

  Onychomykózu diagnostikuje a léčí dermatolog. Během schůzky hodnotí pacientovy nehty, kůži, vlasy a sliznice. Dermatoskopie se provádí s vyšetřením kůže ve zvětšené formě. Při vyšetření se shromažďuje anamnéza, lékař se pacienta ptá na životní styl, stravovací návyky, chování doma a sebeobsluhu.

  

  Pokud má odborník podezření, že má pacient houbu nehtů, jsou předepsány laboratorní testy. Zkoumá se škrábání z nehtu, aby se zjistilo, zda nedošlo k plísňové infekci.

  Léčba

  Houbu můžete léčit následujícími způsoby:

  • pomocí lokální terapie;
  • systémové;
  • kombinovaný;
  • korektivní.

  Při použití lokální terapie se předpokládá, že nehty a nehtové záhyby budou ošetřeny léky.

  Indikace pro použití tohoto terapeutického přístupu:

  • omezené poškození nehtů (podle KIOTOS);
  • přítomnost kontraindikací pro užívání systémových léků: přecitlivělost, onemocnění ledvin, onemocnění jater, těhotenství a kojení.

  Výhodou této terapie je koncentrace velkého množství léčiva na povrchu nehtové ploténky, které neproniká do krve. Neexistují žádné vedlejší účinky antimikrobiálních látek: pacient necítí nevolnost, neztrácí chuť k jídlu a v břišní oblasti nejsou žádné bolestivé pocity. Jednou z nevýhod této metody je riziko, že se lék nemusí dostat tam, kde se nachází patogen. Tato pravděpodobnost je zvláště vysoká, když houby žijí v matrici nebo nehtovém lůžku. V důsledku toho může být léčba neúčinná. Vyžaduje to vážné úsilí, protože lék se používá pouze po odstranění postižené oblasti nehtové ploténky.

  Způsoby odstranění poškozených nehtů:

  • mechanické – s vrtačkou, kleštěmi, pilníky;
  • karatolytické náplasti – před jejich použitím se okolí nehtu přelepí běžnou náplastí, poté se nanese směs močoviny a kyseliny salicylové (sádrová hmota) a překryje se náplastí. Každé 2-3 dny se hmota náplasti vymění, během níž se mechanicky odstraní postižené oblasti nehtu;
  • chirurgická – operace je traumatická a bolestivá, protože při odstraňování nehtu může dojít k poškození růstové zóny a nehty dorostou deformované.

  Po odstranění nemocného nehtu se aplikují lokální antimykotika (antimykotika). Liší se v místě aplikace:

  • laky se nanášejí na nehty;
  • roztoky, masti a krémy na nehtové záhyby.

  Nejlépe prozkoumaným lokálním lékem je naftifin (1% roztok). Jeho účinnost jako léku byla prokázána Cochranovou metaanalýzou. Roztok je vodný, což umožňuje antimikrobiálnímu prostředku lépe proniknout do postižené oblasti. Aktivními složkami laků jsou amorolfin a ciklopirox. Jsou bezvodé, což snižuje intenzitu průniku do tkáně. Dermatologové často předepisují spíše přípravky na vodní bázi než laky (nepokládají je za účinné).

  Pro dosažení požadovaných výsledků je nutné dodržovat režim aplikace lokálních přípravků. Pacient musí prokázat zodpovědnost, důslednost a trpělivost. Léčba může trvat až 1 rok.

  Při systémovém přístupu k antimykotické léčbě je léčivo dodáváno krevním řečištěm do postižené oblasti, i když je matrice a lůžko již poškozeno. Po dlouhou dobu po ukončení jeho užívání se v postižené oblasti stále koncentruje velké množství drogy. Nevýhodou tohoto terapeutického přístupu jsou možné toxické a vedlejší účinky.

  Systémová léčba je indikována v následujících případech:

  • pro běžné typy nehtových lézí;
  • když lokální terapie nedává požadované výsledky – 9-12 měsíců po zahájení léčby plísní na nohou a 6 měsíců na rukou, zdravé nehty stále nevyrostly.

  Ke stanovení taktiky léčby se používá Klinický index hodnocení závažnosti onychomykózy podle Sergeeva (KIOTOS). To bylo navrženo A. Yu Sergeev v roce 1999. Tento index se v různých zemích používá jako terapeutický standard.

  Existují následující typy léků na onychomykózu:

  • antimykotika – bojují s plísněmi;
  • antiseptika – kromě boje proti houbám mají také antibakteriální účinek (používají se zřídka, pouze při absenci jiných antifungálních léků);
  • vícesložkové přípravky – spolu s antimykotiky obsahují i ​​další léky, např. protizánětlivé.

  V kombinované terapii se systémová a lokální léčba provádí současně. Tento přístup se používá, když je vyžadována efektivnější systémová terapie a rychlejší léčba.

  Korekční terapie (přidružených onemocnění). Pro výběr léčebného režimu je nutné zjistit celkový somatický stav pacienta. Pokud je narušen krevní oběh v končetinách, antimykotikum se nemusí dobře dostat do postižené oblasti. Proto jsou v takových případech předepsány léky, které zlepšují trofismus tkání.

  Systémová antifungální činidla mají toxický účinek, který je nebezpečný v případě onemocnění jater (v případě potřeby jsou předepsány hepatoprotektory).

  chirurgická léčba

  Podstatou operace je odstranění nehtu postiženého houbou. Provádí se ve dvou fázích.

  

  • Fáze 1 – nehet se odstraní v lokální anestezii.
  • Fáze 2 – růstová zóna a podloží jsou očištěny od plísní.

  Chirurgický zákrok lze provést různými způsoby:

  • mechanické – hřebík postižený houbou je vyříznut chirurgickými nástroji (zcela nebo část desky);
  • fyzikální – k odstranění poškozené oblasti nehtu vrstvou po vrstvě nebo úplně se používá laserový paprsek, ultrafialové světlo, elektrický nůž, fotodynamická terapie atd.;
  • hardware – lůžko je ošetřeno pilníky, které se otáčejí, a jejich abrazivními částmi opatrně, aniž by způsobovaly bolest, vyčistěte infikované oblasti stratum corneum.

  Prognóza a prevence

  Pokud se včas poradíte s dermatologem, když se objeví známky onychomykózy, prognóza bude pozitivní. Osmi z deseti pacientů se po kúře antimykotik dokáže nemoci úplně zbavit.

  Aby se zabránilo rozvoji onychomykózy, je nutné chránit ruce a nohy před poraněním, podrážděním a také posilovat imunitní systém.

  

  • výměna ponožek denně a častěji, když se nohy potí nebo jsou mokré;
  • větrání nebo sušení obuvi po použití;
  • odmítnutí používat společné pantofle při návštěvě;
  • odmítnutí vyzkoušet si boty na bosých nohách bez ponožek;
  • používejte osobní ručník na nohy;
  • péče o nehty pomocí osobních nástrojů (pilníky, kleště);
  • používání obuvi v sauně a bazénu;
  • pestrá strava;
  • prevence stresu.