Absolvent lékařské fakulty ULGU. Zájmy: moderní lékařské technologie, objevy v oblasti medicíny, vyhlídky rozvoje medicíny v Rusku i v zahraničí.
- Příspěvek zveřejněn: 20.12.2020
- Doba čtení: 4 minuty čtení
Mnoho studií potvrdilo, že dlouhodobé užívání kyseliny acetylsalicylové účinně snižuje riziko kardiovaskulárních patologií – nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a mortality přibližně o 25 % a je vhodné pro sekundární prevenci.
Ale jak bezpečný je aspirin? Jaká jsou rizika vzniku nežádoucích účinků při užívání kyseliny acetylsalicylové?
Studie EUROASPIRE – proč lékaři a pacienti ignorují aspirin
Studie EUROASPIRE, prováděná ve 24 evropských zemích, hodnotila adherenci internistů, kardiologů a dalších specialistů v Evropě k doporučením pro prevenci ICHS u pacientů s rizikem ICHS a sekundární prevenci ataků u pacientů s již existující ICHS.
Studie také hodnotila nejčastější rizikové faktory ICHS a jejich prevalenci, změny životního stylu a užívání kardioprotektivních léků. Ukázalo se, že lékaři nepředepisují dostatečně a pacienti užívají kyselinu acetylsalicylovou a další léky tlumící funkci krevních destiček. Možné důvody: strach z komplikací – krvácení, podráždění žaludeční sliznice, neznalost výhod prevence a vlastností léků.
Účinnost a bezpečnost kyseliny acetylsalicylové byla prokázána v řadě studií. Z hlediska potenciálu krvácení se ukázalo, že přínosy nízké dávky kyseliny acetylsalicylové pro prevenci kardiovaskulárních příhod převažují nad rizikem krvácení. Dráždivé působení kyseliny acetylsalicylové na žaludeční sliznici bylo překonáno pomocí nové generace potahovaných tablet, které chrání sliznici a zlepšují snášenlivost léčby.
Kyselina acetylsalicylová – prověřená časem
Historie kyseliny acetylsalicylové začala v dobách bylinné medicíny. Droga byla izolována z vrbové kůry a již před 120 lety se salicyl používal jako lék proti bolesti a horečce. Obecná historie užívání kyseliny acetylsalicylové sahá 3500 let zpět. Hippokrates také léčil pacienty proti bolesti a horečce šťávou z vrbové kůry.
První klinická studie s vrbovou kůrou proběhla v 18. století. A po 100 letech byla izolovaná látka zvaná salicin v roce 1838 hydrolyzována a oxidována na kyselinu salicylovou. Droga byla špatně snášena a silně dráždila žaludeční sliznici, ale pro nedostatek alternativní medicíny byla široce používána jako analgetikum.
V roce 1897 Dr. Felix Hoffmann syntetizoval kyselinu acetylsalicylovou, která byla mnohem lépe snášena. Lékař potvrdil jeho úlevu od bolesti a antipyretické vlastnosti a dal mu obchodní název aspirin.
Ve dvacátém století byla kyselina acetylsalicylová široce používána pouze ke snížení bolesti a horečky. Ale v roce 1950 L. Craven poznamenal, že kyselina acetylsalicylová zvyšuje riziko krvácení, navrhl, že díky tomuto účinku může lék chránit před koronární trombózou. V roce 1971 farmakolog J. Wayne tuto teorii potvrdil zjištěním, že kyselina acetylsalicylová inhibuje enzym cyklooxygenázu (COX) a tím snižuje syntézu prostaglandinů a tromboxanu. Za tento objev byl vědec oceněn Nobelovou cenou.
V roce 2002 vědci provedli metaanalýzu 287 klinických studií zahrnujících 135000 XNUMX pacientů. Na základě jejích výsledků se dospělo k závěru, že nízké dávky kyseliny acetylsalicylové jsou účinným lékem pro prevenci pacientů s nestabilní a stabilní anginou pectoris, anamnézou infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo onemocnění periferních tepen nebo fibrilace síní.
Kyselina acetylsalicylová je silné protidestičkové léčivo vhodné k dlouhodobému užívání.
Působení kyseliny acetylsalicylové
Lék dlouhodobě inhibuje aktivitu destičkového enzymu COX, který potlačuje tvorbu tromboxanu (Tx) A2. Když se TxA2 tvoří v krevních destičkách, začíná jejich aktivace a pokračuje jejich agregace. Kyselina acetylsalicylová tedy inhibuje agregaci krevních destiček.
Krevní destičky nedokážou regenerovat COX, takže účinek kyseliny acetylsalicylové přetrvává po celou dobu životnosti destiček (7-10 dní). Některé klinické situace byly spojeny se sníženou expozicí kyselině acetylsalicylové blokováním aktivity krevních destiček COX-1. Mezi nimi:
- koronární bypass;
- primární trombocytémie;
- ischemická choroba srdeční;
- metabolický syndrom;
- Diabetes typu 2.
Ve všech těchto situacích dochází ke zvýšené aktivaci krevních destiček in vivo.
Poločas kyseliny acetylsalicylové je krátký (přibližně 20 minut) a její dlouhodobé účinky jsou spojeny s acetylací COX-1 v megakaryocytech kostní dřeně a snížením syntézy proteinů v krevních destičkách. Z tohoto důvodu lze kyselinu acetylsalicylovou použít k potlačení krevních destiček.
Mechanismus účinku kyseliny acetylsalicylové
Optimální dávkování spirinu – omezte ho na minimum
Koncem dvacátého století došlo k výraznému snížení úmrtnosti na ICHS – o 53 %, k čemuž došlo zejména díky strategii sekundární prevence kardiovaskulárních chorob, jejíž nejvýznamnější součástí bylo podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové.
Doporučení Evropské kardiologické společnosti udávají dávky kyseliny acetylsalicylové, které závisí na diagnóze.
- Před diagnózou infarktu myokardu bez elevace ST segmentu nebo nestabilní anginy pectoris se doporučuje úvodní dávka kyseliny acetylsalicylové 160–325 mg/den a poté 75–100 mg/den. (Doporučení úrovně 1A).
- Jakmile je stanovena diagnóza STEMI, doporučuje se perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a všichni pacienti by měli dostávat 150 až 325 mg/den. kyselina acetylsalicylová perorálně (pokud pacient nemůže polykat tablety, kyselina acetylsalicylová 250-500 mg / den intravenózně). Udržovací dávka 75-150 mg/den. celý život.
Byla provedena řada studií a metaanalýz, aby podpořily koncepci optimální dávky kyseliny acetylsalicylové. Metaanalýza 10 klinických studií ukázala, že výskyt vaskulárních nežádoucích příhod při užívání kyseliny acetylsalicylové klesá v následujícím vztahu:
- při příjmu od 500 do 1500 mg/den. – o 19 %;
- při 160-325 mg/den. – o 26 %;
- v dávce 75-150 mg/den. – 32 %.
Studie CURE hodnotila účinnost a snášenlivost kyseliny acetylsalicylové a porovnávala léčbu kyselinou acetylsalicylovou s léčbou kombinací kyseliny acetylsalicylové a klopidogrelipu. Bylo zjištěno, že čím vyšší dávka kyseliny acetylsalicylové, tím výrazně častěji (p = 0,0001) docházelo ke krvácení a snížením dávky kyseliny acetylsalicylové se snížil výskyt krvácení prakticky beze změny účinnosti.
V důsledku toho bylo zjištěno, že dávka kyseliny acetylsalicylové ≤100 mg/den je optimální dávkou, zejména v kombinaci s klopidogrelem. Metaanalýza 31 klinických studií potvrdila, že nízké dávky kyseliny acetylsalicylové snižují riziko krvácení na minimum.
Studie OASIS-7, která zahrnovala 26 tisíc pacientů, dospěla k závěru, že účinnost a bezpečnost zůstaly nezměněny jak při vysokých, tak při nízkých dávkách kyseliny acetylsalicylové, proto je třeba upřednostňovat nízké dávky.
Kyselina acetylsalicylová pro primární a sekundární prevenci
Klinické studie prokázaly, že kyselina acetylsalicylová v nízkých dávkách snižuje výskyt závažných koronárních příhod o 20–25 %. Bezprostředně 6 placebem kontrolovaných klinických studií ukázalo, že kyselina acetylsalicylová snižuje relativní riziko fatálních a nefatálních koronárních příhod u pacientů se stabilní anginou pectoris, nestabilní anginou pectoris a akutním IM o 25–50 %. Kyselina acetylsalicylová podobně chrání pacienty s nízkým i vysokým rizikem před nefatálním IM.
Přínos kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci nebyl definitivně stanoven z důvodu nedostatečné homogenity klinických studií, metaanalýz, které nehodnotily individuální charakteristiky pacientů, a spolehlivého srovnání přínosů a rizik kyseliny acetylsalicylové u pacientů se zvýšeným rizikem ICHS ). Proto se kyselina acetylsalicylová doporučuje k primární prevenci pouze u pacientů s průměrným rizikem rozvoje ischemické choroby srdeční.
Nízká dávka kyseliny acetylsalicylové je účinná v ochraně před aterotrombotickými cévními komplikacemi (nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda nebo úmrtí na cévní onemocnění) ve 20 % případů. To bylo prokázáno v metaanalýze 16 klinických studií sekundární prevence. Ukázalo se také, že přínosy kyseliny acetylsalicylové v sekundární prevenci převažují nad potenciálním rizikem krvácení.
Cévní mozková příhoda a tranzitorní ischemická ataka (PSIP) zůstávají celosvětově hlavními zdravotními problémy. Jsou nejčastějšími příčinami úmrtí ve vyspělých zemích po srdečních chorobách a rakovině. Asi 70 % pacientů zůstává po cévní mozkové příhodě invalidní, což vede ke zhoršení kvality jejich života. Sekundární prevence snižuje riziko recidivy cévní mozkové příhody.
Asi 50 % recidivujících mrtvic se vyskytuje v prvních dnech po PSIP nebo primární mrtvici. Mnoho pokynů zdůrazňuje důležitost okamžitého zásahu v případě mrtvice – zpoždění znamená ztrátu mozku. Pacientům se doporučují nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (100–300 mg/den). Studie CAST a IST potvrdily, že kyselina acetylsalicylová podaná do 48 hodin od nástupu prvních příznaků cévní mozkové příhody nebo do 24 hodin po usnutí, pokud k cévní mozkové příhodě došlo během spánku, významně snížila výskyt recidivujících cévních mozkových příhod.
S lepším pochopením patofyziologie cévní mozkové příhody lze v závislosti na rizikových faktorech cévní mozkové příhody formulovat přesnější doporučení pro sekundární prevenci, což naznačuje, že u pacientů s rizikem arteriální embolie by měla být indikována protidestičková léčba. Metaanalýza 287 studií zjistila, že kyselina acetylsalicylová významně snížila výskyt nefatálních recidivujících mozkových příhod ve srovnání s placebem (8,3 % a 10,8 %, p < 0,0001).
Studie CAPRIE prokázala, že kyselina acetylsalicylová a klopidogrel jsou stejně účinné v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Ale kombinace těchto léků výrazně zvyšuje riziko intrakraniálního a gastrointestinálního krvácení.
Účinek kyseliny acetylsalicylové na žaludek
Již nízké dávky kyseliny acetylsalicylové dráždí sliznici horní části gastrointestinálního traktu, takže mezi časté nežádoucí účinky tohoto léku patří dyspepsie, gastroezofageální reflux, žaludeční a dvanáctníkové vředy a jejich komplikace.
Nová studie zjistila, že asi 25 % pacientů užívajících nízké dávky kyseliny acetylsalicylové pro sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění zaznamenalo gastrointestinální nežádoucí účinky.
Pacienti se zvýšeným rizikem onemocnění trávicího traktu častěji přestanou užívat kyselinu acetylsalicylovou nebo lék užívají nepravidelně. Metaanalýza zjistila, že riziko se významně zvýšilo po několika týdnech užívání kyseliny acetylsalicylové.
Dyspepsie a vředy trávicího traktu vznikají v důsledku přímého působení kyseliny acetylsalicylové na žaludeční sliznici a inhibice syntézy prostaglandinů.
Účinek kyseliny acetylsalicylové na žaludek
Pro snížení rizik výrobci nabízejí potahované tablety kyseliny acetylsalicylové, které se v žaludku nerozpouštějí, což snižuje podráždění žaludeční sliznice a snižuje výskyt komplikací. Film se rozpouští a kyselina acetylsalicylová se rozpouští v duodenu.
Potahované tablety kyseliny acetylsalicylové se vstřebávají pomaleji, a proto jsou vhodnější pro primární a sekundární prevenci než pro léčbu akutní bolesti a zánětu. Lze je bezpečně užívat déle než potahované tablety.
Byla provedena dvojitě zaslepená prospektivní studie u 20 dobrovolníků randomizovaných k podávání kyseliny acetylsalicylové bez filmu (300 mg) nebo s filmem (300 mg) po dobu 5 dnů. Po průběhu podávání všichni pacienti podstoupili endoskopii žaludku. Ve skupině užívající potahovanou kyselinu acetylsalicylovou bylo méně žaludečních erozí a krvácení ze sliznice než ve skupině užívající čistou kyselinu acetylsalicylovou.
Byly provedeny další podobné srovnávací studie. Metaanalýza 18 studií zkoumajících rozdíly mezi kyselinou acetylsalicylovou v hladkém obalu a potahovanou kyselinou acetylsalicylovou dospěla k závěru, že tablety kyseliny acetylsalicylové nerozpustné v žaludku způsobují méně gastrointestinálních komplikací než běžné tablety kyseliny acetylsalicylové. Proto se pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění doporučují gastrorezistentní tablety s filmem odolným vůči žaludeční kyselině.
Závěry
Přes všechny důkazy, že kyselina acetylsalicylová je účinná při snižování rizika kardiovaskulárních příhod a v nízkých dávkách je bezpečná, lze konstatovat, že není dostatečně využívána pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění.
Účinnost aspirinu v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění byla dobře prostudována a prokázána. Klinický přínos kyseliny acetylsalicylové pro primární prevenci je bohužel méně znám, proto je kyselina acetylsalicylová v tomto případě doporučována až po kvalitativním posouzení přínosu a potenciálního rizika krvácení.
Optimální dávka kyseliny acetylsalicylové je nízká – v závislosti na věku a hmotnosti pacienta je to 75–100 mg/den. Dnes je také známo, že profylaxe vyžaduje dlouhodobou léčbu kyselinou acetylsalicylovou, která však zvyšuje riziko krvácení, což je hlavní důvod, proč pacienti léčbu svévolně ukončují nebo lék užívají nepravidelně.
Proto je důležité zvolit tu nejbezpečnější formu kyseliny acetylsalicylové. Například pro dlouhodobou léčbu se doporučuje užívat tablety kyseliny acetylsalicylové s filmem odolným vůči žaludeční kyselině. Takové tablety se nerozpouštějí v žaludku a neovlivňují jeho sliznice, účinná látka se rozpouští v duodenu. Mohou být bezpečně používány po dlouhou dobu.
