Svrab je parazitární kožní onemocnění způsobené roztoči Sarcopts scabiei . Svrab způsobuje intenzivně svědivé vyrážky ve formě erytematózních papulí a traktů na kůži v meziprstních záhybech, zápěstích, pase a genitáliích. Diagnóza se stanoví na základě výsledků vyšetření a mikroskopického vyšetření seškrabů. Léčba se provádí lokálními scabicidy nebo někdy perorálním ivermektinem.
- Etiologie |
- Klinické projevy |
- Diagnostika |
- Léčba |
- Základy |
Etiologie svrabu
Svrab je způsoben roztočem Sarcopts scabiei var. hominis , obligátní lidský parazit, který žije v průchodech, které hlodá ve stratum corneum epidermis. Svrab se snadno přenáší z člověka na člověka fyzickým kontaktem; Možný je i přenos prostřednictvím zvířat nebo běžných předmětů. Hlavním rizikovým faktorem jsou přeplněné podmínky (ve školách, krytech, kasárnách a některých domech); Mezi nemocí a špatnou osobní hygienou není jasná souvislost.
Z neznámých důvodů je krustovitý svrab častější u imunokompromitovaných pacientů (např. pacientů s HIV infekcí, rakovinou krve, chronickým užíváním glukokortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv), pacientů s těžkou fyzickou nebo mentální retardací a u domorodých Australanů. Toto parazitární onemocnění se vyskytuje po celém světě (1). U pacientů žijících v teplém podnebí se vyvíjejí erytematózní papuly s malým počtem dírek. Závažnost závisí na imunitním stavu, nikoli na geografické poloze.
Foto s laskavým svolením Karen McKoy, MD.
Etiologické odkazy
- 1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence svrabu a impetigo ve světě: systematický přehled. Lancet Infect Dis 15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Příznaky a známky svrabu
Hlavním příznakem svrabu je intenzivní svědění, které je obvykle horší v noci, ačkoli tento cirkadiánní rytmus není specifický pro svrab.
Klasický svrab
Erytematózní papuly se zpočátku objevují na kůži interdigitálních záhybů, flexorových ploch zápěstí a loktů, axilárních záhybů, podél linie pásu nebo na spodní části hýždí. Papuly mohou postihnout jakoukoli oblast kůže, včetně kůže mléčných žláz a penisu. U dospělých není pokožka obličeje postižena. Patognomickým příznakem onemocnění je svrab, což jsou tenké, svinuté, mírně šupinaté čáry o délce od několika milimetrů do 1 cm, obvykle lokalizované na rukou, pažích nebo nohou. Na jednom konci je často vidět malá tmavá papule – roztoč. Přítomnost zpravidla pouze 10-12 roztočů u lidí se vyznačuje klasickým svrabem. Obvykle dochází k sekundární bakteriální infekci.
Klasický svrab
Skrýt podrobnosti
Svědivé, pustulózní vyrážky na kůži mezi prsty u nohou jsou známkou klasického svrabu.
Obrázek s laskavým svolením Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.
Známky klasického svrabu mohou být atypické. U černých a jiných pacientů tmavé pleti se svrab může projevit jako granulomatózní uzliny. U novorozenců mohou být postiženy dlaně, chodidla, obličej a pokožka hlavy, zejména v postaurikulárních záhybech. U starších pacientů může svrab způsobit intenzivní svědění s minimálními známkami onemocnění na kůži, což ztěžuje diagnostiku. U pacientů s imunosupresí se může objevit plošný peeling bez svědění (zejména na kůži dlaní a chodidel u dospělých a na pokožce hlavy u dětí).
Kojenecký svrab
Skrýt podrobnosti
U kojeneckého svrabu se často na chodidlech a dlaních objevují pustuly.
© Springer Science+Business Media
Jiné formy
Krustový svrab (norský svrab) je spojen s narušením imunitní reakce, která roztočům umožňuje množení a jejich počty mohou být v milionech; rozsáhlé erytematózní skvrny často obklopují paže, nohy a pokožku hlavy a mohou se rozšířit.
Krustový (norský) svrab
Skrýt podrobnosti
Fotografie ukazuje difuzní tvorbu krust a hyperkeratotických plaků u pacienta s HIV a norským svrabem.
© Springer Science+Business Media
Nodulární svrab častější u kojenců a malých dětí a může být spojena se zvýšenou citlivostí na zbývající parazity; uzliny jsou obvykle erytematózní, 5 až 6 mm, a nacházejí se v tříslech, genitáliích, axilárních záhybech a hýždích. Uzliny jsou projevem hypersenzitivní reakce a mohou přetrvávat několik měsíců po eradikaci roztočů.
Nodulární svrab
Skrýt podrobnosti
Nodulární svrab je na této fotografii zobrazen jako mnohočetné hnědočervené papuly na axile.
© Springer Science+Business Media
Bulózní svrab nejčastěji se vyskytuje u dětí. Při vývoji u starších osob může bulózní svrab napodobovat bulózní pemfigoid, což vede k opožděné diagnóze.
Svrab pokožky hlavy se vyskytuje u novorozenců a pacientů s oslabenou imunitou a může napodobovat dermatitidu, zejména atopickou dermatitidu nebo seboroickou dermatitidu.
Svrab “čistého” vypadá jako rozšířený ekzém a vyskytuje se u pacientů užívajících topické kortikosteroidy.
Diagnóza svrab
- Klinické hodnocení
- Svrab škrábání
Diagnóza svrabu se předpokládá na základě fyzických nálezů, zvláště pokud se mezi kontakty v domácnosti vyskytují nory a svědění, které nejsou v souladu s fyzickými nálezy a podobnými příznaky.
Potvrzeno detekcí roztočů, vajíček nebo fekálních pelet při mikroskopickém vyšetření škrábanců z nor; Často není možné roztoče najít, ale to nevylučuje svrab. Seškrábnutí by mělo být dosaženo aplikací glycerinu, minerálního oleje nebo imerzního oleje do nory nebo papule (aby se zabránilo rozptýlení roztočů a materiálu při získávání seškrabu), jejíž horní část se poté odstraní okrajem skalpelu. Materiál se umístí na podložní sklíčko a přikryje se podložním sklíčkem; Je třeba se vyhnout hydroxidu draselnému, protože rozpouští granule stolice roztočů.
K identifikaci svrabu lze použít vizualizaci a zvětšení kůže ručním nástrojem (dermoskopie).
Léčba svrabu
- Lokální permethrin nebo jiné topické scabicidy
- Někdy se ivermektin užívá perorálně
Základem terapie je použití topických nebo perorálních scabicidů (1). (viz tabulka Metody léčby svrabu). Topickým lékem první volby je permethrin.
U starších dětí a dospělých by měl být permethrin (ten není registrován v Ruské federaci) aplikován na celý povrch kůže, od krku až po konečky prstů, a po 8–14 hodinách smýt. Lindan se již nedoporučuje, protože může být neurotoxický (2). Léčba by měla být opakována po 7 dnech.
Kojenci a malé děti by měli aplikovat permethrin na hlavu a krk, vyhýbat se periorbitálním a periorálním oblastem. Zvláštní pozornost je třeba věnovat intertriginózním oblastem, nehtům na rukou, nohou a pupíku. Použití palčáků u novorozenců pomůže zabránit tomu, aby se léky dostaly do úst.
U dospělých a dětí ve věku 4 let a starších aplikujte spinosad 0,9% topickou suspenzi na celý povrch kůže od krku a nohou, včetně chodidel a chodidel. U plešatých pacientů by měla být suspenze aplikována na pokožku hlavy, čelo, vlasovou linii a spánky. Suspenze musí schnout 10 minut před oblékáním a poté se ponechá na pokožce 6 hodin před sprchováním nebo koupáním. Léčba by měla být opakována po 1 týdnu (3).
Jako alternativní terapie je 6-10% vysrážená síra ve vazelíně alternativní terapií obvykle vyhrazenou pro děti ve věku
Použití ivermectinu je indikováno u pacientů, kteří nereagují na lokální léčbu, nejsou schopni provádět externí terapii, nebo u pacientů s imunosupresí a norským svrabem. Ivermektin byl úspěšně používán při epidemiích mezi blízkými kontakty, jako jsou pečovatelské domy.
Současně by měly být ošetřeny i osoby v blízkém kontaktu a osobní věci (např. ručníky, oblečení, ložní prádlo) by měly být vyprány a vysušeny v sušičce nebo izolované (např. v uzavřených plastových sáčcích) minimálně po dobu 3 dní.
Svědění lze léčit kortikosteroidními mastmi a/nebo perorálními antihistaminiky (např. hydroxyzin 25 mg perorálně 4krát denně). U pacientů s prosakováním, tvorbou žluté krusty, kteří podstoupili vhodnou systémovou nebo externí antistafylokokovou nebo antistreptokokovou léčbu, je třeba mít podezření na přidání sekundární infekce.
Ústup příznaků a vyrážek trvá až 3 týdny, navzdory úhynu roztočů, což ztěžuje rozpoznání selhání léčby kvůli rezistenci, špatnému průniku léků, neúplnému dodržování předpisů, reinfekci nebo nodulárnímu svrabu. Kožní seškrab lze pravidelně vyšetřovat, aby se vyloučilo přetrvávání svrabu.
Cílem tohoto Cochranova přehledu bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost topického permetrinu a topického nebo systémového ivermektinu na svrab u lidí všech věkových kategorií. Prohledali jsme všechny relevantní studie, abychom na tuto otázku odpověděli, a našli a analyzovali 15 studií.
Klíčová informace
Zjistili jsme, že z větší části nebyly rozdíly v účinnosti permetrinu a ivermektinu pro systémové nebo topické použití. Celkově bylo hlášeno několik mírných nežádoucích účinků. Naše důvěra v odhady vlivu byla obecně nízká až střední. Jedním z hlavních omezení bylo nedostatečné vykazování výzkumných dat.
Ke zvýšení důvěry ve výsledky a zlepšení základny důkazů jsou zapotřebí další studie vyšší kvality.
Co se dozvěděli v této recenzi?
Svrab je parazitární kožní infekce s intenzivním svěděním. Toto onemocnění se vyskytuje po celém světě, ale představuje zvláštní problém v oblastech se špatnou hygienou, přeplněností a sociálním znevýhodněním. V posledních letech se permethrin a ivermectin staly nejvhodnějšími možnostmi léčby svrabu.
Studovali jsme topický permethrin, topický ivermektin a systémový ivermektin jako léčbu svrabu u žen a mužů všech věkových kategorií. Účinnost jsme hodnotili jako úplné vymizení (vymizení) kožních lézí po různých časových obdobích po zahájení léčby. Další výsledky zahrnovaly: počet účastníků vyžadujících přeléčení; počet účastníků, kteří zaznamenali alespoň jednu nežádoucí příhodu, a počet účastníků, kteří přerušili účast ve studii z důvodu nežádoucí příhody.
Jaká jsou hlavní zjištění této recenze?
Našli jsme 15 relevantních studií. Téměř všechny studie byly provedeny v jižní Asii nebo severní Africe. Tyto studie porovnávaly systémový ivermektin s topickým permetrinem, topický ivermektin s topickým permetrinem nebo systémový ivermektin s topickým ivermektinem při léčbě lidí se svrabem. Všechny studie byly provedeny v jednotlivých centrech a většina studií měla malý počet účastníků v každé léčebné skupině.
Perorální ivermektin může vést k mírně nižší míře úplného vymizení (vymizení kožních lézí) po jednom týdnu léčby ve srovnání s permethrinovým krémem (důkaz s nízkou jistotou), ale po dvou týdnech léčby byl v úplném vymizení malý nebo žádný rozdíl (důkaz s nízkou jistotou). Léčba jednou až třemi dávkami ivermektinu nebo jednou až třemi aplikacemi permethrinu může mít malý nebo žádný rozdíl v úplném vymizení po čtyřech týdnech léčby (důkaz s nízkou jistotou).
Pravděpodobně existuje malý nebo žádný rozdíl v míře úplného vymizení po jednom týdnu léčby perorálním ivermektinem nebo po jedné aplikaci permethrinového lotionu (důkaz se střední jistotou).
Pravděpodobně existuje malý nebo žádný rozdíl v rychlosti úplného vymizení mezi systémovým ivermektinem ve standardní dávce a lokálním ivermektinovým lotionem čtyři týdny po zahájení léčby (důkazy se střední jistotou). Podobně čtyři týdny po zahájení léčby pravděpodobně vede ivermektinový lotion k malému nebo žádnému rozdílu v rychlosti úplného vymizení ve srovnání s permethrinem v krému (důkazy se střední jistotou) a existuje malý nebo žádný rozdíl mezi systémovými dávkami ivermektinu (důkazy s vysokou jistotou).
Ve skupině se systémovým ivermektinem a ve skupině s permethrinem žádný účastník neodstoupil ze studie kvůli nežádoucím účinkům (důkaz se střední jistotou). Dva týdny po zahájení léčby je pravděpodobně malý nebo žádný rozdíl v podílu účastníků, kteří dostávali systémový ivermektin nebo lokální permethrin (ve formě krému), u kterých se vyskytla alespoň jedna nežádoucí účinek (důkaz se střední jistotou). Čtyři týdny po zahájení léčby může ivermektin vést k mírně vyššímu podílu účastníků, u kterých se vyskytla alespoň jedna nežádoucí účinek (důkaz s nízkou jistotou).
Nežádoucí účinky u účastníků, kterým byl podáván lokálně ivermektin, byly vzácné, mírné a srovnatelné s nežádoucími účinky ve skupině se systémovým ivermektinem. Pro toto srovnání není jasné, zda existuje nějaký rozdíl v počtu účastníků, u kterých se vyskytla alespoň jedna nežádoucí účinek (důkaz s velmi nízkou jistotou). Ve skupině se systémovým ani lokálním ivermektinem nebyli žádní účastníci, kteří by studii kvůli nežádoucím účinkům ukončili (důkaz se střední jistotou).
Není jasné, zda existuje rozdíl v počtu účastníků léčených lokálně podávaným ivermektinem nebo permethrinem ve vývoji alespoň jednoho nežádoucího účinku (důkaz s velmi nízkou jistotou). Nenašli jsme žádné studie porovnávající jednu dávku se dvěma dávkami systémového ivermektinu za účelem posouzení bezpečnostních výsledků.
Jak relevantní je tato recenze?
Hledali jsme studie zveřejněné do 25. dubna 2017 včetně.
Poznámky k překladu
Překlad: Yudina Ekaterina Viktorovna. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu pro překlad do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia (pobočka Northern Cochrane Center se sídlem na Kazaňské federální univerzitě). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru
Citace
Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermektin a permethrin k léčbě svrabů. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, číslo 4. Číslo článku: CD012994. DOI: 10.1002/14651858.CD012994.
Autoři
- Rosumeck S.
- Nast A.
- Dressler C.
