V posledních letech se prevalence poporodních mastitid poněkud snížila. Průběh onemocnění je však charakterizován velkým množstvím hnisavých forem, rezistencí k léčbě a je charakterizován rozsáhlými lézemi mléčných žláz a sklonem k generalizaci.
#07/03 Klíčová slova: Gynekologie
2003-09-22 00:00
60025 přečtení
V posledních letech se prevalence poporodních mastitid poněkud snížila. Průběh onemocnění je však charakterizován velkým množstvím hnisavých forem, rezistencí k léčbě a je charakterizován rozsáhlými lézemi mléčných žláz a sklonem k generalizaci. Mastitida hraje hlavní roli v infekci novorozenců jak během laktace, tak při kontaktu matky s novorozencem. Pacienti s mastitidou se stávají zdrojem infekce i pro zdravé matky.
Zvláštní roli při vzniku mastitid hraje tzv. patologická laktostáza. Klinický obraz patologické laktostázy je charakterizován zvýšením tělesné teploty na 38-38,5°C, rovnoměrným překrvením a bolestivostí mléčných žláz. Obecná pohoda se mění jen málo. K těmto jevům dochází od druhého do šestého dne po narození. V mléce se nachází velké množství patogenních stafylokoků. Za patologii by tedy měla být považována pouze masivní kontaminace mléka patogenním stafylokokem a v kombinaci s odpovídajícími klinickými projevy hodnocena jako patologická laktostáza.
Při zjištění typického obrazu laktostázy by tedy měl být proveden bakteriologický rozbor mléka. Při zjištění masivní kontaminace zlatým stafylokokem je nutné rodičku převézt na 2. porodnické oddělení. Je třeba dočasně přerušit kojení (mléko odsát a pasterizovat) a po dobu tří až čtyř dnů provádět antibiotickou léčbu (polosyntetické peniciliny). Pokud se v případě patologické laktostázy z mléka izoluje gramnegativní flóra, používá se gentamicin po dobu čtyř až pěti dnů. Po ukončení terapie je třeba zopakovat bakteriologické vyšetření mléka a rozhodnout o otázce obnovení kojení. Při patologické laktostáze byste neměli omezovat příjem tekutin, užívat diuretika či projímadla.
Mastitida bez stadia laktostázy se vyvíjí poměrně zřídka. Mezi objevením se příznaků laktostázy a počátečními projevy mastitidy (serózní mastitida) však obvykle uplyne 8-10 až 20-30 dní. Patologickou laktostázu lze tedy považovat za latentní stadium mastitidy. S ohledem na přítomnost patologické laktostázy je nutné provádět intenzivnější prevenci mastitid.
Na základě charakteristik klinického průběhu poporodní mastitidy v moderních podmínkách navrhl B. L. Gurtovoy (1975) následující klasifikaci mastitid:
- serózní (začátek);
- infiltrativní;
- hnisavý: infiltrativní-hnisavý – difúzní, nodulární; abscesující – furunkulóza dvorce, absces dvorce, absces v tloušťce žlázy, absces za žlázou (retromamární); flegmonózní – hnisavý-nekrotický; gangrenózní.
Mastitida obvykle začíná akutně. Tělesná teplota stoupá na 38,5-39°C, horečnatý stav je doprovázen zimnicí nebo třesavkou, objevuje se slabost a bolesti hlavy.
V mléčné žláze je bolest, kůže v postižené oblasti je hyperemická a žláza se mírně zvětšuje. Palpací jsou detekovány zhutněné oblasti v tloušťce žlázy. Serózní mastitida se při nedostatečné nebo neúspěšné léčbě během jednoho až tří dnů vyvine v infiltrativní. Stav pacienta zůstává stejný – horečka pokračuje, spánek a chuť k jídlu jsou narušeny. Změny v mléčné žláze jsou výraznější: hyperémie je omezena na jeden z kvadrantů žlázy, pod změněnou oblastí kůže je palpován hustý infiltrát a často je zaznamenáno zvýšení regionálních axilárních lymfatických uzlin. K přechodu do purulentního stadia mastitidy dochází během pěti až deseti dnů. V moderních podmínkách je často pozorována rychlejší dynamika procesu. Přechod ze serózní na purulentní mastitidu je dokončen během čtyř až pěti dnů.
V hnisavém stadiu je mastitida charakterizována závažnějším klinickým obrazem: vysoká tělesná teplota (39°C a více), opakovaná zimnice, nechutenství, špatný spánek, zvětšení a bolestivost axilárních lymfatických uzlin.
Převažující klinická forma poporodní purulentní mastitidy je infiltrativně-hnisavá. Může se vyskytovat v difuzní nebo nodulární formě. Difuzní forma je charakterizována purulentní impregnací tkání bez zjevné tvorby abscesu. U nodulární formy vzniká izolovaný zaoblený infiltrát bez vzniku abscesu.
Abscesující mastitida je pozorována mnohem méně často. Tato forma zahrnuje furunkulózu a absces dvorce, absces v tloušťce žlázy včetně retromamární. Flegmonózní mastitida je rozsáhlá difuzní hnisavá léze mléčné žlázy. Vyskytuje se u každého šestého až sedmého pacienta s hnisavou mastitidou a vyznačuje se velmi těžkým průběhem: vysokou tělesnou teplotou (nad 40 °C), opakovanou zimnicí a prudkým zhoršením celkového stavu. U flegmonózní mastitidy je možná generalizace infekce s přechodem do sepse (septikopyemie). Nebezpečný je především vznik septického šoku, proto je nutná včasná identifikace pacientů s hypotenzí a prevence septického šoku.
Extrémně vzácnou a velmi závažnou formou onemocnění je gangrenózní mastitida. Místní projevy jsou doprovázeny známkami těžké intoxikace – dehydratace, hypertermie, tachykardie, tachypnoe.
Spolu s typickými projevy laktační mastitidy jsou v posledních letech stále častěji pozorovány latentní a atypické formy onemocnění, vyznačující se relativně mírným klinickým obrazem s výraznými anatomickými změnami, kdy se může vyskytnout infiltrativní mastitida se subfebrilní teplotou, bez zimnice. To komplikuje diagnostiku a určuje nepřiměřenost terapeutických opatření.
Charakteristickým znakem poporodní mastitidy v moderních podmínkách je její pozdější nástup, především po propuštění ženy z porodnice. Mastitida se vyskytuje převážně u žen rodících poprvé a ve věkové skupině nad 30 let. U 90 % pacientů s mastitidou je postižena jedna mléčná žláza. Zpočátku je zánětlivý proces nejčastěji lokalizován ve vnějších kvadrantech žlázy; V budoucnu se může omezit na primární topografii nebo se rozšířit do dalších oblastí.
Diagnostika poporodní mastitidy nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Nástup onemocnění v poporodním období, charakteristické stížnosti a klinické projevy umožňují správnou diagnózu. Pouze v případě atypické mastitidy je diagnostika obtížná. Z laboratorních výzkumných metod je nejúčinnější klinický krevní test (je pozorována leukocytóza, neutrofilie a zvýšená ESR). Intenzita hematologických změn obvykle odpovídá závažnosti onemocnění. Dynamika hematologických parametrů během léčby má významný význam pro stanovení adekvátnosti terapie a prognózy onemocnění.
V těžkých případech a rezistenci na terapii je spolu s klinickým vyšetřením krve a moči nutné stanovit obsah bílkovin a proteinových frakcí, obsah elektrolytů, acidobazickou rovnováhu a další biochemické parametry krve. To vše umožňuje optimální korekci komplexní terapie.
Bakteriologické vyšetření mléka z postižených a zdravých mléčných žláz se provádí ihned po přijetí pacientky do nemocnice (nejlépe před zahájením antibiotické terapie).
Následně se opakuje v průběhu léčebného procesu a před propuštěním z nemocnice, aby se rozhodlo o obnovení kojení.
V případě mastitidy je kojení dočasně zastaveno. Indikace k potlačení laktace u pacientů s mastitidou v jejím těžkém průběhu a rezistencí na terapii jsou:
- rychle progredující proces – přechod ze serózního stadia do infiltrativního stadia během jednoho až tří dnů, i přes aktivní komplexní léčbu;
- purulentní mastitida s tendencí k tvorbě nových ložisek po chirurgickém zákroku;
- pomalá, na terapii rezistentní hnisavá mastitida (po chirurgické léčbě);
- flegmonózní a gangrenózní mastitida;
- mastitida vyvíjející se na pozadí onemocnění jiných orgánů a systémů.
Otázka potlačení laktace by měla být rozhodnuta individuálně se souhlasem pacienta. V takových případech se používá lék, který tlumí tvorbu prolaktinu (parlodel). Estrogeny poměrně účinně potlačují laktaci, ale mají řadu vedlejších účinků, ovlivňují proliferační procesy endometria a vyvolávají výskyt trombózy. Kombinace estrogenů s androgeny umožňuje u většiny pacientek výrazně snížit negativní dopad estrogenů a účinně potlačit laktaci. Při potlačení laktace jsou předepsána saluretická diuretika.
Oproti dříve přijímané taktice (při potlačení laktace mléko neodsávat) nyní odborníci doporučují pokračovat v pečlivém odsávání mléka. Je třeba poznamenat, že suprese laktace se provádí pouze podle přísných indikací u relativně malého počtu pacientů. Současně je nemožné dovolit, aby došlo k relapsu purulentní mastitidy; je nepřijatelné pasivně pozorovat těžký průběh onemocnění, pokud je rezistentní na komplexní terapii. Ve zvláště závažných případech pomáhá potlačení laktace zabránit generalizaci procesu a je preventivním opatřením pro sepsi (septikopyemii). Když se laktace zastaví, obvykle se zastaví i mastitida.
Při jakékoli formě poporodní mastitidy (při absenci indikací k potlačení laktace) je vhodnější odstavit dítě od prsu a krmit mlékem odsátým ze zdravé žlázy a pasterizovanými, mléčnými výrobky pro smíšenou a umělou výživu.
Otázka obnovení kojení po mastitidě by měla být rozhodnuta individuálně v závislosti na závažnosti procesu a výsledcích bakteriologického vyšetření mateřského mléka.
Léčba poporodní mastitidy by měla být komplexní; Mělo by se začít co nejdříve, když se objeví první příznaky onemocnění. Tomu je v současnosti přikládán zvláštní význam, neboť se často musíme potýkat s rychlým rozvojem mastitidy, doprovázenou velkými destruktivními změnami na mléčné žláze. V nemocnici není pacientovi vždy včas předepsána adekvátní léčba. První příznaky onemocnění se mohou objevit večer nebo v noci a léčba začíná až s příchodem ošetřujícího lékaře – ráno. Včasné zahájení terapie téměř vždy umožňuje zabránit rozvoji hnisavého procesu.
Hlavní složkou komplexní terapie poporodní mastitidy jsou antibiotika. V případě purulentní mastitidy jejich použití nevylučuje potřebu včasné chirurgické intervence. Racionální užívání antibiotik do značné míry určuje účinnost léčby. Kurz antibiotické terapie laktační mastitidy by měl být zahájen okamžitě po diagnóze. V současné době jsou data z primární bakteriologické studie využívána v každodenní praxi spíše ke korekci již podávané antibiotické terapie. Léčbu je vhodné zahájit předepsáním jednoho antibiotika. Za léky volby by měly být považovány polosyntetické peniciliny. Jsou indikovány u serózních a infiltrativních forem onemocnění a také u hnisavých mastitid, u kterých je během operace a léčby zjištěna monokultura zlatého stafylokoka. Pokud pacienti s hnisavou mastitidou po adekvátně provedené operaci vykazují rezistenci k terapii semisyntetickými peniciliny, lze uvažovat o sekundární infekci nemocniční gramnegativní flórou.
Při kombinované antibiotické terapii se dosahuje širokého antimikrobiálního spektra účinku kombinací léků: meticilin nebo oxacilin s kanamycinem; s ampicilinem nebo karbenicilinem. Kombinovaný lék ampiox, stejně jako cefalosporiny (ceporin, kefzol), mají široké spektrum antibakteriálního účinku.
Kombinovaná antibiotická terapie poskytuje vysoký léčebný efekt, ale zároveň zvyšuje pravděpodobnost rozvoje alergických a toxických reakcí a také nežádoucích účinků spojených s působením každého antibiotika (superinfekce, kandidóza, ovlivnění metabolismu vitamínů, imunitního stavu atd.). Hlavní cesty podávání antibiotik u mastitidy jsou intramuskulární a intravenózní. Pouze v mírných případech a pro upevnění dosaženého účinku je možné předepisovat léky perorálně. Lokální aplikace antibiotik do oblasti infiltrátu, retromamární apod., stejně jako použití benzylpenicilinu je neúčinná. Benzylpenicilin by neměl být kombinován se streptomycinem kvůli nízké účinnosti a vysoké toxicitě (oto- a nefrotoxické účinky). Není možné kombinovat streptomycin s jedním z aminoglykosidů (kanamycin, gentamicin, monomycin) nebo kombinovat dva aminoglykosidy.
Vzhledem k nízké účinnosti by se neměly používat makrolidy a tetracykliny. Toxicita léků ze skupiny tetracyklinu a chloramfenikolu vstupujících do novorozence s mateřským mlékem.
Pro profylaktické účely, aby se zabránilo rozvoji dysbakteriózy a kandidózy, je indikováno použití antifungálních antibiotik (nystatin, levorin).
V počátečních stádiích onemocnění (serózní a infiltrativní mastitida) by se tedy měla používat antistafylokoková antibiotika (oxacilin, meticilin, dikloxacilin, fusidin, linkomycin). U hnisavých mastitid lze tyto léky použít, pokud je při operaci během léčby zjištěna monokultura zlatého stafylokoka. Vzhledem k časté sekundární infekci operačních ran oportunními gramnegativními bakteriemi by měl být gentamicin považován za antibiotikum volby. V tomto případě se používají cefalosporiny, kombinace semisyntetických antibiotik s kanamycinem, kombinace semisyntetických penicilinů, zejména ampiox.
U některých forem hnisavých mastitid nelze vyloučit účast anaerobní mikroflóry, zejména bakteroidů. Posledně jmenované jsou citlivé na linkomycin, klindamycin, erythromycin, rifampicin a chloramfenikol. Většina kmenů je citlivá na metronidazol, některé na benzylpenicilin.
Proto lze při přetrvávající rezistenci na léčbu u hnisavých mastitid předpokládat možnost účasti anaerobní mikroflóry a nasadit léčbu metronidazolem nebo výše zmíněnými antibiotiky. Vhodné je kombinovat antibiotika a polyvalentní stafylokokový bakteriofág, které mají zásadně odlišné mechanismy působení na mikroby a mohou se vzájemně doplňovat, čímž se zvyšuje terapeutický efekt. Bakteriofág se používá lokálně k tamponádě rány v případech hnisavých mastitid.
V komplexní terapii mastitid zaujímají významné místo látky zvyšující specifickou imunologickou reaktivitu a nespecifickou obranyschopnost organismu. Účinné jsou antistafylokokový g-globulin, antistafylokoková plazma a adsorbovaný stafylokokový anatoxin.
Infuzní terapie by měla být podávána všem pacientům s infiltrativní a purulentní mastitidou a v serózních případech za přítomnosti intoxikace. Pro infuzní terapii se používají roztoky na bázi dextranu – rheopolyglucin, polyglucin, rheomacrodex, polyfer; syntetické koloidní roztoky – hemodez, polydez; proteinové přípravky – albumin, aminopeptid, hydrolysin, aminocrovin, želatinol.
Při komplexní terapii mastitidy se používají antihistaminika – suprastin, difenhydramin, diprazin; anabolické steroidní hormony – nerabol, retabolil. U forem rezistentních na léčbu a také v případech sklonu k hypotenzi a septickému šoku jsou indikovány glukokortikoidy. Přednisolon, hydrokortison jsou předepsány současně s léčbou antibiotiky.
Fyzikální léčebné metody by měly být aplikovány diferencovaně v závislosti na formě mastitidy. U serózních mastitid se používají mikrovlny v rozsahu decimetrů nebo centimetrů, ultrazvuk a ultrafialové paprsky; v případě infiltrativní mastitidy – stejné fyzikální faktory, ale se zvýšením tepelné zátěže. V případě purulentní mastitidy (po chirurgickém zákroku) je nejprve předepsáno UHF elektrické pole v nízké tepelné dávce, poté UV paprsky v suberytémové dávce a poté v nízké erytémové dávce.
U serózních a infiltrativních mastitid se používají olejovo-mastné obklady. K tomuto účelu použijte vazelínový olej, kafrový olej pro vnější použití, butadienovou mast a balzamikové mazání.
Při hnisavé mastitidě je indikována chirurgická léčba. Včasná a správná operace zabraňuje rozšíření procesu do dalších oblastí mléčné žlázy, významně přispívá k zachování žlázové tkáně a dosažení příznivého kosmetického výsledku. Operace hnisavé mastitidy by měla být považována za vážnou intervenci a měla by být prováděna na operačním sále, v nemocničním prostředí, zkušeným lékařem. V tomto případě se provádí široké otevření purulentního zaměření, snaží se způsobit minimální traumatizaci mléčných kanálů. Nejčastěji používaným řezem je radiální řez od hranice dvorce k periferii. Tupá disekce se používá k destrukci můstků mezi postiženými lalůčky, evakuaci hnisu, odstranění nekrotické tkáně a zavedení tamponu nebo drenáže do rány. V případech flegmonózní a gangrenózní mastitidy se nekrotická tkáň vyřízne a odstraní.
Prevence poporodní mastitidy by měla být prováděna ve třech směrech: přísné dodržování hygienicko-hygienických a hygienicko-antiepidemických norem v porodnické nemocnici; systematické provádění opatření k prevenci stafylokokové infekce; provádění cílených opatření obecného i místního charakteru k prevenci mastitid.
V poporodním období se v porodnici provádějí tyto činnosti: denní hygienická sprcha a výměna prádla; provádění fyzických cvičení podle speciálních komplexů pro ženy v porodnici; časné vstávání při absenci kontraindikací; denně, nejméně dvakrát denně (ráno a večer), mytí rukou před krmením, mytí mléčných žláz teplou tekoucí vodou a neutrálním mýdlem; vzduchové lázně po dobu 10-15 minut po každém krmení; nosit podprsenku, která zvedá, ale nestlačuje prsa. Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat možnosti rozvoje poporodní mastitidy u žen ve „vysokorizikové“ skupině; Je nutné seznámit ženy s pravidly a technikami kojení, prevencí, včasným rozpoznáním a racionální léčbou popraskaných bradavek a laktostázy.
Preventivní opatření proti laktační mastitidě nejsou zatím dostatečně účinná, a proto je zvláště důležitá její včasná diagnostika a komplexní terapie.
V. N. Kuzmin, doktor lékařských věd, profesor
MGMSU, Moskva
