Kočičí arteriální tromboembolismus (FE) je akutní nebo hyperakutní a často fatální stav vyplývající z embolizace trombu v periferní tepně. Prevalence tohoto stavu je přibližně 0,1 % koček. Se srdečním onemocněním v 6%, a to: HCM – 6%, DCM – 5%, RCM – 6%, NCMP – 7%
Častěji je registrován u samců – 67,7 % a vnímavější jsou čistokrevné kočky – 84,3 % (1)
Kočky jsou náchylnější k rozvoji ATE než jiné druhy zvířat, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci onemocnění myokardu se zvětšením levé síně u koček.
Kvůli závažným klinickým příznakům a obtížím při léčbě arteriálního tromboembolismu jsou některé kočky při počátečních projevech usmrceny; nicméně značná část léčených koček bude schopna znovu získat motorické funkce postižených končetin a udržet si dobrou kvalitu života. Dlouhodobá prognóza však může být omezena typem a závažností jakýchkoli základních onemocnění.
Faktory predisponující k nadměrné tvorbě trombu popisuje Virchowova triáda: endoteliální dysfunkce, krevní stáza a hyperkoagulační stav. Všechny tyto faktory mohou přispívat k ATE u koček. Dilatace levé síně a/nebo ouška levé síně může vést k poškození endotelu a krevní stázi, což může být zhoršeno systolickou dysfunkcí levé síně. U koček může být obtížnější identifikovat hyperkoagulační stav. Hyperagregace krevních destiček je považována za důležitý faktor přispívající k hyperkoagulačnímu stavu u koček s ATE.
Obr. 1 Virchowova triáda
Známky tromboembolie lze popsat jako „5P“
1)Bolest – Bolest
2) Pareis – Paréza
3) Poikilotermie — Poikilotermie
4) Bezmocnost – Žádný puls
5) Bledost Bledost (2)
Obr. 2 Fotografie končetiny postižené trombem
Bolest z tromboembolie je závažná v prvních 24 hodinách, která se po 48 hodinách výrazně snižuje. Je důležité si uvědomit, že svaly končetiny mohou ztuhnout během 10-12 hodin po embolizaci v důsledku ischemické myopatie.
Ischemické poškození nervu může mít za následek „pokleslý hlezno“ a také ztrátu distálního čití.
Obvykle po takovém poškození svaly změknou během 24-72 hodin.
U některých koček se však stupeň tvrdosti během prvních několika dnů zvyšuje, což ukazuje na sníženou perfuzi.
Perfuze a femorální pulsy se často obnoví během tří až pěti dnů, i když v případech těžké tkáňové ischemie existuje riziko nekrózy kůže a svalů. To se obvykle objeví během prvních dvou týdnů a může dokonce vést ke ztrátě prstů nebo rozhodnutí o amputaci končetiny v těžkých případech. (3)
Zvažování doporučení pro léčbu bolesti WSAVA, bolest, kterou zažívají zvířata během epizod ATE, klasifikováno jako maximální – „od silného k bolestivému“ (4)
Zásady pro zmírnění této úrovně bolesti zahrnují následující léky:
- Opioidy (mu-agonisté) začínají okamžitě se středně vysokými dávkami a titrují do účinku IPA;
- NSAID, u hemodynamicky stabilních pacientů bez kontraindikací, v kombinaci s kterýmkoli z výše uvedených opioidů;
- Techniky lokální anestezie;
- Ketamin A/NEBO lidokain (doporučeno pouze pro psy) IPA;
- Intrapleurální a intraperitoneální blokády pro viscerální bolest. (5)
Při zvažování většiny existujících doporučení pro léčbu koček s tromboembolismem se doporučení obecně omezují na použití opioidních analgetik ve formě CRI nebo intramuskulární. Bohužel v zemích, včetně Ruské federace, kde se veterinární specialisté mohou setkat s obtížemi při používání NS a PV, se může analgezie u pacientů s tromboembolismem stát skutečnou výzvou.
Rýže.3 Překlad doporučení Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti na aplikace opioid, 2022
Infuze s konstantní rychlostí (CRI) umožňuje kontinuální podávání nízkých dávek různých analgetik. IPS analgezie je účinná při léčbě ambulantních pacientů s již existující nebo přetrvávající bolestí. Tímto způsobem lze podávat řadu léků, ale nejčastěji se používají lokální anestetika (lidokain), opioidy (morfin, fentanyl atd.) a antagonisté N-methyl-D-aspartátu (ketamin) a alfa-2 agonisté. Bez ohledu na lék se nasycovací dávka obvykle podává bezprostředně před zahájením IPS. Tyto léky mohou být použity jako samostatné léky nebo ve vzájemné kombinaci. (6)
Kočky s ATE mají často hypotermii jako přímý důsledek obstrukce cév zásobujících pánevní končetiny. Ale hypertermie je také důsledkem systémové hypoperfuze a šoku jako sekundárního důsledku vazoreaktivní kaskády vyplývající z tkáňové ischemie.
K výběru analgetik by se proto mělo přistupovat individuálně, na základě stavu konkrétního pacienta, aby nedošlo ke zhoršení situace.
V důsledku reperfuze se u takových zvířat může vyskytnout hyperkalemie, včetně výrazné hyperkalemie, a v tomto případě je nutné pravidelné sledování hladiny draslíku v séru každé 2-4 hodiny. (7) V závislosti na hladině draslíku v krvi může docházet k různým poruchám rytmu a pro prevenci život ohrožujících arytmií je nutné monitorovat EKG (8)
Mezi běžné biochemické poruchy patří: hyperglykémie, azotemie, zvýšené transaminázy. Možná je také dehydratace a metabolická acidóza. (9)
Obr. 4 Korelace mezi změnami hladiny draslíku a očekávanými změnami na EKG
To je důvod, proč léky ze skupiny NSAID musí být používány s opatrností, s posouzením rizik možných negativních vedlejších účinků. Což může zahrnovat akutní selhání ledvin, zejména v důsledku glomerulární hypoperfuze. To zase může vést k akutní tubulární nekróze; ischemické poškození a kardiovaskulární onemocnění; akutní nebo chronická intersticiální nefritida, která může způsobit chronické selhání ledvin.
Také léky z této skupiny mohou způsobit nerovnováhu elektrolytů: hyponatrémii, hyperkalemii, renální tubulární acidózu, retenci tekutin způsobující arteriální hypertenzi (10) – všechny tyto stavy mohou vést k výraznému zhoršení stavu pacientů s ATE.
IPA lidokain je také nežádoucí a měl by být používán s opatrností u koček s ATE kvůli riziku hemodynamické deprese.
Hyperkalémie zesiluje blokující účinky lidokainu na sodíkový (Na+) kanál, a proto může být kombinace hyperkalémie a lidokainu fatální (11).
Kontroverzní otázkou zůstává i použití technik regionální anestezie, kdy je třeba počítat s nutností co nejčasnějšího zahájení užívání antikoagulancií, což je přímá kontraindikace technik lokálního znecitlivění z důvodu rizika krvácení. Existují důkazy, že výsledek terapie více antikoagulancii závisí především na včasné diagnostice a léčbě během prvních 6 hodin od nástupu klinických příznaků. (12)
Proto, pokud je možnost použití NA a PT omezená, nelze volbu toho či onoho analgetického režimu sjednotit, ale musí být pečlivě vybrán pro konkrétního pacienta s přihlédnutím k celkovému stavu, laboratorním údajům a posouzení potenciálního rizika při použití různých skupin analgetik.
Literatura:
1) DF Hogan, BM Brainard, Kardiogenní embolie u koček, 2015
2) M. Aherne, Kočičí arteriální tromboembolismus, 2021
3) Locquet et al, Kočičí arteriální tromboembolismus: prognostické faktory a léčba, 2018
4) Pokyny WSAVA z roku 2022 pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti
5) Pokyny WSAVA pro rozpoznávání, hodnocení a léčbu bolesti z roku 2014, 2014
6) N. Shaffran, Konstantní infuze proti bolesti a úzkosti u psů a koček, 2013
7) S. Moise, Tromboembolismus u kočky, 2005
Tag TL, Day TK. Elektrokardiografické hodnocení hyperkalémie u psů a koček, 2008
9) Tosuwan et al., Užitečnost analýz periferních žilních krevních plynů u koček s arteriálním tromboembolismem, 2021
10) K. Mohxam, NSAID A LEDVINY: MECHANISMUS PŮSOBENÍ A VEDLEJŠÍ ÚČINKY, 2022
11) McLean et al., Lidokainem indukovaná porucha vedení u pacientů se systémovou hyperkalémií, 2000
12) Hassan et al., Kočičí aortální tromboembolismus: Prezentace, diagnostika a výsledky léčby u 15 koček, 2020
