Alergická bronchopulmonální aspergilóza – diagnostika a antimykotická terapie

Při hodnocení alergické senzibilizace u pacientů s bronchiálním astmatem (BA) [1] a sennou rýmou [2] často uniká pozornosti klinických lékařů senzibilizace k plísním (FS). Podle kohortních studií se FS vyskytuje u 3–10 % běžné populace a u 7–20 % pacientů s bronchiálním astmatem (BA). Podíl pacientů s těžkým bronchiálním astmatem a senzibilizací k plísním se pohybuje od 35 do 75 %.

Houby patří mezi nejdůležitější klinicky významné alergeny u astmatu. Mohou způsobit přetrvávající T2 odpověď s produkcí interleukinů (IL) %5 a %13, která úzce souvisí s eozinofilním zánětem dýchacích cest [1]. O. P. Barlamov a P. N. Barlamov ve své článek „Alergická bronchopulmonální aspergilóza“ na příkladu kazuistiky pacienta s alergickou bronchopulmonální aspergilózou na pozadí bronchiálního astmatu demonstruje algoritmus pro diagnostiku tohoto onemocnění a účinnost etiologické léčby.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je imunitně zprostředkované onemocnění plic charakterizované opakujícími se epizodami bronchospasmu, recidivujícími plicními infiltráty a bronchiektáziemi [3–5]. Nejčastěji je onemocnění chronické s periodickými exacerbacemi bronchoobstrukčního syndromu a/nebo rozvojem eozinofilních infiltrátů. Během exacerbace se objevují záchvaty dušení, bolest na hrudi, horečka a kašel se sputem obsahujícím hnědé inkluze a hlenové zátky. Na rentgenových snímcích hrudníku se objevují těkavé infiltráty a na mikroskopii sputa se objevuje mycelium nebo jiné houbové prvky. Aspergillus [3].

Diagnóza ABPA je založena na kombinaci klinických, radiologických a imunologických kritérií navržených pracovní skupinou Mezinárodní společnosti pro lidskou a zvířecí mykologii (ISHAM). Pacient musí mít všechna povinná kritéria – astma, specifický Aspergillus fumigatus IgE (>0,35 IU/ml), zvýšení hladiny celkového IgE (>1000 IU/ml), stejně jako dvě z dalších kritérií – pozitivní IgG až Aspergillus fumigatus, absolutní počet eozinofilů >500 buněk/μl a charakteristické radiografické příznaky ABPA [1, 3, 4].

V akutním stádiu alergické bronchopulmonální aspergilózy zahrnuje základní terapie podávání systémových glukokortikosteroidů (GCS). Prednisolon v dávce 7–10 mg/kg denně po dobu 0,5–1,0 dnů obvykle zmírňuje eozinofilní infiltráty v plicích a bronchoobstrukční syndrom. Autoři dále poznamenávají, že kritériem účinnosti je snížení hladiny celkového IgE v krevním séru. Po dosažení účinku se dávka léku postupně snižuje na udržovací dávku (0,125 mg/kg) a léčba GCS pokračuje po dobu 3 měsíců. Během remise pacienti specifickou terapii nepotřebují. V případě relapsu se znovu používá prednisolon a po poklesu aktivity ABPA se předepisuje itrakonazol v dávce 200–400 mg/den po dobu 2–4 měsíců. Použití inhalačních GCS a bronchodilatancií umožňuje snížit dávku systémových GCS, zejména u pacientů s častými exacerbacemi [3, 6].

O. P. Barlamov a P. N. Barlamov prezentují data ze systematického přehledu léčby ABPA antimykotiky, včetně 38 pozorování a čtyř randomizovaných kontrolovaných studií, které potvrzují, že antimykotika mohou zlepšit symptomy, plicní funkce a radiografické nálezy a také pomoci snížit frekvenci exacerbací a snížit dávku kortikosteroidů (GCS). Účinnost itrakonazolu v léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy byla také potvrzena ve dvou randomizovaných placebem kontrolovaných studiích. P. Wark a kol. prokázali, že užívání itrakonazolu zlepšuje plicní funkce, umožňuje snížení dávky GCS a snižuje frekvenci exacerbací [7]. Autoři také poznamenávají, že u pacientů s ABPA byly studovány i novější antimykotika, vorikonazol a posakonazol. Retrospektivní studie ukázaly, že vorikonazol a posakonazol jsou účinnými alternativními léky pro léčbu ABPA [3]. Kromě toho byly studovány i další potenciální alternativní terapeutické přístupy, jako je použití monoklonální protilátky proti IgE (omalizumab) a inhalačního amfotericinu B. V obou případech byla účinnost prokázána u malých skupin pacientů s ABPA, což potvrzuje potřebu dalších multicentrických prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií těchto léků [3]. Je důležité poznamenat, že při dlouhodobém užívání prodloužených perorálních GCS u pacientů s ABPA se zvyšuje riziko imunosuprese, která může vést k rozvoji chronické plicní aspergilózy (CPA).

Ve svém článku se O. P. Barlamov a P. N. Barlamov zabývají klinickým případem pacientky narozené v roce 1962 (61 let), obyvatelky Permského kraje. První návštěva lékaře 09.02.2022. 1993. XNUMX. Žena se považuje za nemocnou od roku XNUMX, kdy jí byla diagnostikována astmatická bronchitida. Byla ambulantně sledována v místě bydliště, léčena bronchodilatancii s částečně pozitivním účinkem.

Po mnoho let se obracela na lékaře s častými exacerbacemi onemocnění, které se projevovaly záchvaty expiračního dušení se sípáním brzy ráno a během dne, v klidu a po menší fyzické aktivitě 2-3krát denně, zmírněnými fenoterolem. Kašel s vykašláváním sklovitého sputa až 10 ml denně, někdy s nažloutlým odstínem. Alergická anamnéza: záchvaty kýchání, rinorea, slzení a dušení při kontaktu s domácím prachem, senem, zvířaty.

Spirometrická data z 05.10.2021. 44. 1: VC 30 % predikce, FEV68 18 % predikce, Tiffeneauův test 15 %. Pozitivní test se salbutamolem (+24.02.2022 %). Bakteriální krevní test (BBT) 10,98 bodů. V kompletním krevním obraze (CBC) z 109. 1,5. 109 je pozoruhodná leukocytóza (335 × 109/l), eozinofilie (19 × 03.02.2022/l) a relativní trombocytóza (5 × 160/l), ESR – 4,5 mm/h. Na MSCT z 2. XNUMX. XNUMX nejsou v plicním parenchymu žádné fokální a infiltrativní stíny. Fibroatelektáza laterálních částí SXNUMX levé plíce. Byla předepsána: dechová cvičení, masáže, posturální drenáž. Terapie: Budesonid – XNUMX mg / formaterol – XNUMX mg (Symbicort Rapihaler) XNUMXkrát denně po dobu jednoho měsíce. Stav pacienta je hodnocen jako „s mírným zlepšením“.

Při kultivaci ve sputu od 10.02.2022. XNUMX. XNUMX: nalezeno Aspergillus fumigatus — 1 104. V této souvislosti byl pacient s podezřením na aspergilózu odeslán na pneumologické oddělení, kde byla znovu vyšetřena spirometrie, jejíž výsledky odhalily středně těžké obstrukční poruchy na úrovni středních a malých průdušek. Diagnostická fibrobronchoskopie odhalila stenózu lobárního průdušku linguálních segmentů (LBS), bronchiektatické onemocnění (BED) levého průdušku linguálních segmentů (LBLS). Difúzní bilaterální bronchitida 1–3 stupňů intenzity na pozadí atrofie bronchiální sliznice. Nepřímé známky distální expanze LBS. Léčba byla prováděna dexamethasonem – 4 mg 3krát denně po dobu 7 dnů, po kterých byl pacient se zlepšením propuštěn. Doporučená terapie: tiotropium bromid/olodaterol hydrochlorid 2,5/2,5 mcg (Spiolto) 2 dávky ráno, Budesonid – 160 mcg / Formoterol – 4,5 mcg jednou denně při výskytu obstrukčních příznaků. Po úpravě terapie se však stav zhoršil. Pacient samostatně vysadil přípravek Spiolto a pokračoval v užívání Budesonidu – 160 mcg / Formoterolu – 4,5 mcg 2krát denně.

Po propuštění z nemocnice byl proveden panel testů na plísně (Pénicillium značeno, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria tenulis), výsledek: 5,82 KME/l, normální 0–0,1. Kvalitativní IgG reakce na Aspergillus fumigatus pozitivní. Bakteriální kontrolní test astmatu (BAT) 22 bodů. Vzhledem k charakteristickému přetrvávajícímu klinickému obrazu bronchiální obstrukce, přetrvávající eozinofilii, přítomnosti ve sputu od 10.02.2022. XNUMX. XNUMX Aspergillus fumigatus 1·104; pozitivní reakce protilátek IgG na Aspergillus fumigatus, charakteristický CT obraz (atelektáza S5 levé plíce s drobnými bronchiektáziemi), bronchoskopický obraz (stenóza DBP, EBV LBP) – byla stanovena diagnóza: alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA). Bronchiální astma, smíšené s převážně alergickou složkou, částečně kontrolované, středně těžké, exacerbace. Bronchiektatické onemocnění plic S4-5 vlevo, exacerbace.

Vzhledem k získaným údajům a pravidelným exacerbacím onemocnění byla pacientka odeslána ke konzultaci do Výzkumného ústavu lékařské mykologie v Petrohradu, kde jí byla diagnostikována alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA). Na klinice byla tři měsíce léčena vorikonazolem s pozitivním efektem; při vyšetření v září 2022 nebyly aspergily při bronchoskopii zjištěny, bylo zaznamenáno zlepšení klinického obrazu bronchiálního astmatu (CAT test 25 bodů) a rentgenového obrazu. Vorikonazol byl zrušen. Doporučuje se hospitalizace za tři měsíce.

Autoři poznamenávají, že pacientka trpěla přetrvávajícími exacerbacemi bronchiálního astmatu po dobu více než 20 let s relapsy v zimě. Klinický obraz jejího onemocnění byl reprezentován následujícími příznaky ABPA:

1. Typický obraz těžkého bronchiálního astmatu s přetrvávajícím, nekontrolovaným průběhem.
2. Přítomnost specifických změn na CT hrudníku (CT obraz bilaterální bronchiolitidy, atelektázy S5 pravé plíce a subsegmentální atelektázy S4 levé plíce s bronchiektáziemi). Několik solidních ložisek v obou plicích (možná eozinofilní infiltráty).
3. Eozinofilie v krvi (1,5 x 109/l).
4. Vysoká hladina celkového IgE = 979 U/ml.
5. Pozitivní specifický IgE proti Aspergillus fumigatus (1:600 (s normou 1:100)).
6. Izolace pravého mycelia mikromycetů z bronchiální výplachové tekutiny.
7. Detekce růstu v bronchiálních výplachových vodách během setí Aspergillus fumigatus.
8. Pozitivní kvalitativní reakce specifických imunoglobulinů G a M na aspergily.

Diagnóza alergické bronchopulmonální aspergilózy však nebyla podezřelá, a to i přes to, že pacient byl opakovaně vyšetřen pneumology.

Podle autorů článku to tedy svědčí o nedostatečné ostražitosti praktických lékařů ve vztahu k senzibilizaci pacientů s astmatem (zejména jeho těžkou formou) na houbové alergeny a zejména na alergen Aspergillus fumigatusPrezentace této kazuistiky pacienta s ABPA také demonstruje účinnost cílené antimykotické terapie vorikonazolem u tohoto závažného onemocnění.

1. Li E., Knight JM, Airway Wu. Y. mykóza u alergických onemocnění dýchacích cest. Adv Immunol. 2019; 142:85–140. DOI: 10.1016/bs.ai.2019.05.002.
2. Minaeva N.V., Islamova R.I., Plakhi: o K.V. Senzibilizace k plísním u pacientů se sennou rýmou: přehled. Pediatrics. Speransky Journal 2022; 101 (2): 73–77.
3. Kozlova Ya.I., Kuzněcov V.D., Klimko N.N. Houby rodu Aspergillus a chronická plicní onemocnění. Doktor 2020; 11: 14–20.
4. Agarwal R., Sehgal IS, Dhooria S., Aggarwal AN. Vývoj v diagnostice a léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy. Expert Respiratory Medicine 2016; 10 (12): 1317–34.
5. Kanj A., Abdallah N., Soubani AO Spektrum plicní aspergilózy. Respirační medicína 2018; 141: 121–31.
6. Hinson KF, Moon AJ, Plummer NS Bronchopulmonální aspergilóza; přehled a zpráva o osmi nových případech. Thorax 1952; 7 (4): 317–33.
7. Wark P., Hensley M., Saltos N. Protizánětlivý účinek itrakonazolu u stabilní alergické bronchopulmonální aspergilózy: randomizovaná kontrolovaná studie. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(5):952–7. DOI: 10.1067/mai.2003.1388.