Jak se můžete nakazit aspergilózou?

Aspergilóza – onemocnění způsobené různými druhy plísní rodu Aspergillus. Často je doprovázeno poškozením dýchacího systému, u lidí s oslabenou imunitou probíhá v těžké formě.

Aspergilóza je jednou z nejčastějších mykóz plic. Houba Aspergillus se vyskytuje v jakémkoli prostředí, a to jak v půdě a vzduchu, tak i v destilované vodě.

Tato houba se vyskytuje ve větracích šachtách, sprchových kabinách, klimatizacích, knihách, nábytku, zemědělské půdě, půdě pokojových rostlin a dalších místech, kde se může hromadit prach a kde jsou možné podmínky vhodné pro množení houby. Aspergillus se může nacházet také v prachu nemocnic, což je původce nozokomiálních infekcí.

Lidé s diabetem mají vysoké riziko nákazy aspergilózou bez ohledu na region bydliště. Samotné onemocnění není nakažlivé a nepřenáší se z člověka na člověka. Pokud jde o profesní činnosti, ohroženi jsou pracovníci v oděvních továrnách, zemědělství a přádelnách.

V první řadě houba aspergilloma postihuje dýchací cesty a z orgánů plíce a paranazální dutiny.

Příčiny

Spolu se vzduchem se patogen dostává na sliznici horních cest dýchacích. Do těla se může dostat i přes poškozenou kůži. Oslabená lidská imunita hraje hlavní roli v infekci aspergilózou. Plicní aspergilóza se může objevit na pozadí bronchiektázie, abscesu, tuberkulózy nebo rakoviny plic a dalších onemocnění. U lidí s oslabenou imunitou jsou nejprve postiženy plíce, poté pleura a přímo lymfatické uzliny. Prostřednictvím oběhového systému se aspergily dostávají do dalších orgánů, kde vytvářejí abscesující granulomy. Z plicní aspergilózy se stává septická. Konečným výsledkem je často smrt pacienta. Šanci na uzdravení mají pouze ti pacienti, jejichž imunitní systém funguje alespoň částečně. Lidé vystavení velkému vdechnutí spor aspergilózy trpí akutní difúzní pneumonií, která končí spontánním uzdravením.

Příznaky

Inkubační doba aspergilózy není stanovena. Plísňové spory mohou postihnout různé orgány nebo tkáně. Aspergilóza, jejíž léčba je obtížná, se vyskytuje v následujících typech:

• bronchopulmonální aspergilóza;
• kožní aspergilóza;
• alergická aspergilóza;
• invazivní aspergilóza;
• septická aspergilóza;
• aspergilóza ORL orgánů;
• kostní aspergilóza.

Bronchopulmonální aspergilóza se nejprve projevuje jako aspergilózní bronchitida nebo tracheobronchitida. Zpočátku se aspergily nacházejí v povrchových vrstvách bronchiální sliznice. Poté dochází k prohloubení s tvorbou vředů. Onemocnění je chronické. Aspergilóza má následující příznaky: projevy celkové slabosti těla, kašel se šedým sputem a někdy s pruhy krve. Poté se může vyvinout aspergilózní pneumonie, která postihuje plíce. V akutní formě dochází k silnému zvýšení tělesné teploty, možné je horečka, objevuje se kašel s hnisavým sputem nebo krví. Objevuje se také noční pocení, silná dušnost, bolest na hrudi a prudký úbytek hmotnosti. Při poslechu jsou zaznamenány jemné bublavé šelesty. Rentgenové snímky odhalují kulaté nebo oválné infiltráty. Chronické formy jsou obvykle sekundární a překrývají se s jinými poraněními plic. Někdy se v chronické formě objevuje plesnivý zápach z úst a ve sputu jsou viditelné zelené bulky, které se skládají ze samotných hub.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza je hypersenzitivní reakce na houbu Aspergillus, která se často vyskytuje u pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou.

Septické formy se u lidí s AIDS často vyvíjejí v důsledku poškozené imunity. Tato forma se vyznačuje širokým geografickým rozšířením aspergil, které vytvářejí metastázy v infikovaných orgánech. Často se pozorují léze gastrointestinálního traktu, mnohočetné kožní léze, mozkové abscesy atd.

Aspergilóza ORL orgánů je dána zevním a středním otitidou, důsledkem operace vnitřního ucha, aspergilózou hrtanu. Může se vyskytnout aspergilóza kůže a/nebo nehtů. Profesionální aspergilóza se vyskytuje u lidí, kteří často přicházejí do kontaktu se sporami různých druhů aspergil.

diagnostika

Aspergilóza, jejíž diagnóza je složitý a obtížný proces, je určena řadou faktorů. Při identifikaci aspergilózy se bere v úvahu profese a stav lidského imunitního systému. V případě postižení průdušek a plic se pozornost věnuje délce a složitosti průběhu, povaze sputa, leukocytóze a eozinofilii. Potvrzením přítomnosti onemocnění je izolace houby ze vzorků sputa, materiálu z průdušek. Vzácně se aspergilóza izoluje ze vzorků krve. Pro diagnostické stanovení se bere v úvahu i výskyt protilátek proti patogenu. Je třeba poznamenat, že u HIV infikovaných osob je hypersenzitivní reakce opožděného typu negativní.

Léčba

Léčba plicní a septické aspergilózy je obtížná. Chemoterapie dává pozitivní výsledky pouze v některých případech. Plicní aspergilóza se účinněji léčí chirurgickým zákrokem. U většiny pacientů je operace úspěšná a bez komplikací. Recidiva je vzácná. Pokud se onemocnění rozšířilo do dalších orgánů, používá se kombinovaná metoda chirurgického zákroku a dalších tradičních metod, v závislosti na charakteristikách průběhu onemocnění a stavu pacienta. Léky obsahující jód se předepisují intravenózně, dávka se postupně zvyšuje, a to pomocí jodidu draselného nebo sodného. Průběh trvá v závislosti na typu aspergilózy a v průměru trvá 4 až 8 týdnů. U plicních forem aspergilózy jsou indikovány inhalace roztoků jodidu sodného, tinktury brilantní zeleně a sodné soli.

V případě poškození kůže a sliznic aspergilózou se lokálně používají protizánětlivé a antimykotika.

V posledních desetiletích byl zaznamenán rostoucí trend v počtu mykotických infekcí. Aspergilóza je nejčastějším typem plicní mykózy. Patogeny – Aspergillusfumigatus, A.flavus, A. niger, A.terreus, A.nidulans. atd. – všude rozšířený. Aspergillusspp. rostou v půdě. Často se vyskytuje na stavebních materiálech, ve ventilačních systémech budov a na některých potravinách, organickém odpadu, hnijících rostlinách atd.

Aspergillus spp. Může způsobit různá plicní onemocnění: invazivní aspergilózu, chronickou nekrotizující aspergilózu, aspergilovou tracheobronchitidu, pleurální aspergilózu, aspergilom a alergickou bronchopulmonální aspergilózu. V posledních 40 letech bylo díky neustálému zlepšování radiační chemoterapie a operační taktiky dosaženo velmi významných pokroků v léčbě onkologických a onkohematologických pacientů. Možnosti alogenní a autologní transplantace kostní dřeně a různých orgánů navíc zvyšují šance onkologických pacientů na uzdravení. V rámci této léčby se používají nejen cytostatika, ale i imunosupresiva, která vedla ke zvýšení výskytu invazivní aspergilózy u imunokompromitovaných pacientů. Ohrožení rozvojem infekcí jsou také pacienti se získanou virovou imunodeficiencí, komplikacemi po operacích břicha, rozsáhlými těžkými popáleninami, ale i nedonošení novorozenci s nízkou tělesnou hmotností a novorozenci, kterým byla poskytnuta intenzivní péče v prvních dnech života. Výskyt invazivní aspergilózy se v ekonomicky vyspělých zemích pohybuje od 12 do 34 případů na 1 milion obyvatel za rok.

Hlavními původci invazivní aspergilózy jsou A. fumigatus(70 – 90%), A.flavus (10-15 %) a A. niger (2-6 %), ostatní jsou méně časté. Navíc poměr různých typů patogenů závisí na populaci pacientů. Například v příjemcích alloHSCT A.fumigatus tvoří pouze 56 % původců invazivní aspergilózy, zatímco A. flavus -18% A.terreus – 16%, a. niger – 8%, A. versicolor – 1%.

Identifikace druhu původce aspergilózy má klinický význam pro jejich rozdílnou citlivost na antimykotika. Původci aspergilózy jsou citliví na vorikonazol, itrakonazol a kaspofungin, rezistentní na flukonazol a ketokonazol.

K infekci obvykle dochází vdechnutím konidií Aspergillus spp. s vdechovaným vzduchem. Jiné cesty infekce jsou méně časté. Žádná forma aspergilózy se nepřenáší z člověka na člověka. Aspergilóza se u zdravého člověka často vyvine sekundárně k nějakému chronickému onemocnění, aspergilóza se rozvine až po zavedení masivních dávek patogenu. Patologický proces může být lokální a rozšířený. Zhoršené vrozené a adaptivní imunitní reakce jsou predisponujícími faktory pro rozvoj invazivní aspergilózy.

Úspěšné eliminace infekčního agens je dosaženo v důsledku nutné rovnováhy mezi efektorovými a regulačními obrannými mechanismy a jejich porušení je základem nepříznivého průběhu či výsledku onemocnění.

První linie obrany proti vdechovaným spórám plísní Aspergilluskteré se dostanou do alveolů tvoří alveolární makrofágy. Makrofágy jsou obvykle schopny zničit spory, ale k tomu nemusí dojít, když se do dýchacího traktu dostane příliš mnoho spor, v případech, kdy je přítomna dysfunkce makrofágů, nebo je celkový počet makrofágů snížen, jak se to děje u opakovaných cyklů cytotoxické chemoterapie. Kontroverze A.fumigatus – intracelulární patogeny, které jsou schopny přežít a replikovat se uvnitř fagolyzozomů fagocytárních buněk blokováním fúze fagozomů s pozdními lysozomy. V místě masivní smrti infikovaných fagocytů je pozorována tvorba granulomů a kaseózního nekrotického materiálu. Tvorba granulomů je metoda vyvinutá imunitním systémem k omezení dalšího šíření patogenu. Dále spóry replikované ve fagolysozomech začnou klíčit a tvoří mycelium.

S rozvojem houbového mycelia Aspergillusk přílivu neutrofilů dochází sekundárně k aktivaci komplementu a produkci neutrofilních chemotaktických faktorů. Tyto aktivní neutrofily mohou napadnout a poškodit mycelium houby. Během růstu mycelia houby produkují různé metabolity, které jim pomáhají vyhýbat se obranným mechanismům těla. Například inhibitor komplementu, různé proteázy a mykotoxiny včetně gliotoxinu a aflatoxinu. Gliotoxin má široké imunosupresivní vlastnosti, včetně těch, které pomáhají vyhnout se obraně těla:

• Inhibice fagocytární NADPH oxidázy, klíčové složky v obraně těla proti vláknitým houbám
• Inhibice vstřebávání hub Aspergillus makrofágy.
• Potlačení funkčních reakcí T-lymfocytů.

Z histopatologického hlediska je invazivní aspergilóza charakterizována průnikem infekce přes tkáňové povrchy. Jedním z jejích příznaků je vaskulární invaze následovaná vznikem infarktu a tkáňové nekrózy. Zdá se, že povrchové složky houbových buněk se vážou na složky cévní stěny, včetně bazální membrány, extracelulární matrix a buněčných elementů, a mohou způsobit ischemii a infarkt struktur distálních od postižených tepen.

Prodloužená neutropenie (počet neutrofilů v periferní krvi je nižší než 500 buněk/mm 3 po dobu delší než 10 dnů) během diagnostického období nebo předchozích 60 dnů; dlouhodobé (více než 3 týdny) užívání systémových glukokortikoidů (prednisolon – více než 0,3 mg/kg/den) po dobu 60 dnů před diagnózou; nedávné nebo současné užívání imunosupresiv (cyklosporin A, alemtuzumab atd.); reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) a cytomegalovirová infekce u příjemců alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (alloHSCT); AIDS; primární imunodeficience (chronické granulomatózní onemocnění atd.); kontaminace nemocničních, obytných a průmyslových prostor Aspergillus spp.

Invazivní aspergilóza se nejčastěji rozvíjí u pacientů s akutní leukémií při cytostatické indukci nebo konsolidaci remise, u příjemců alloSCT s rozvojem GVHD a také u pacientů dlouhodobě užívajících kortikosteroidy a imunosupresiva.

Na JIP je výskyt invazivní aspergilózy 0,3–4 %. Rozvoj invazivní aspergilózy na JIP byl popsán u pacientů s CHOPN, syndromem respirační tísně, akutním jaterním selháním, rozsáhlými popáleninami, těžkou bakteriální infekcí atd. Dalším rizikovým faktorem u těchto pacientů je použití systémových glukokortikoidů.

Délka inkubační doby není stanovena. Mnoho pacientů má povrchovou kolonizaci Aspergillus spp. dýchací cesty a vedlejší nosní dutiny jsou identifikovány před hospitalizací a iatrogenní imunosupresí. U invazivní aspergilózy je primární poškození plic detekováno u 80-90% pacientů, paranazální dutiny – u 5-10%.

Aspergillus spp. angiotropní, schopné proniknout do krevních cév a způsobit trombózu, což vede k častému (15-40%) hematogennímu šíření s poškozením různých orgánů, např. mozku (3-30%), kůže a podkoží, kostí, štítné žlázy , játra, ledviny atd.

Je třeba zdůraznit, že u imunokompromitovaných pacientů závažnost symptomů neodráží závažnost onemocnění. Proto je u pacientů s rizikovými faktory včasná detekce klinických příznaků a okamžitá diagnostická opatření povinná.

Příznaky onemocnění jsou většinou nespecifické a vypadají jako bronchopneumonie: horečka, která nereaguje na antibiotickou terapii, kašel se sputem, dušnost. Pacienti mohou také pociťovat pleurální bolest na hrudi (v důsledku cévní invaze vedoucí k malým plicním infarktům) a hemoptýzu, která je obvykle mírná, i když v některých případech může být masivní. IPA je jednou z nejčastějších příčin hemoptýzy u pacientů s neutropenií, která může být spojena s tvorbou dutin, ke kterým dochází v období obnovy počtu neutrofilů. Houby Aspergillus může způsobit tracheobronchitidu s výraznou zánětlivou reakcí dýchacích cest, s ulcerací a tvorbou filmů, nejčastěji u pacientů s AIDS a u osob po transplantaci plic. Infekce způsobená Aspergillus, může se šířit a šířit i hematogenně do jiných orgánů, nejčastěji do mozku (způsobuje křeče, ložiskové léze, mozkové infarkty, intrakraniální krvácení, meningitidy a epidurální abscesy), méně často se do procesu zapojují další orgány, např. kůže, ledviny , pleura , srdce, jícen a játra.

Nejdůležitější podmínkou úspěšné léčby invazivní aspergilózy je včasná diagnostika, což je často nelehký úkol. Klinické příznaky onemocnění jsou nespecifické, rentgenologické příznaky nejsou dostatečně specifické. Získání materiálu pro mikrobiologické potvrzení diagnózy je často obtížné vzhledem k závažnosti stavu pacientů a vysokému riziku závažného krvácení.

Hlavními metodami pro identifikaci lézí jsou CT, mikrobiologické potvrzení diagnózy (mikroskopie a kultivace respiračních substrátů), sérologická diagnostika – stanovení galaktomannanu v krevním séru.

• CT nebo radiografie plic, vedlejších nosních dutin;
• U neurologických příznaků – CT nebo MRI mozku (nebo jiných orgánů, pokud jsou zjištěny příznaky diseminace);
• Stanovení antigenu Aspergillus (galaktomannan) v séru (např. PlateliaAspergillus, Bio-Rad);
• Bronchoskopie, BAL, biopsie lézí;
• Mikroskopie a kultivace BAL tekutiny, sputa, výtoku z nosu, bioptického materiálu.

Léčba invazivní plicní aspergilózy spočívá v antifugální terapii, eliminaci nebo redukci rizikových faktorů a chirurgickém zákroku. Pokud jsou zjištěny diagnostické známky invazivní aspergilózy, léčba by měla být zahájena co nejrychleji.

Kromě léčby již zavedeného onemocnění je možné předepisovat empirickou (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na klinické příznaky, ale není laboratorní potvrzení) nebo preventivní (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na laboratorní příznaky, ale nejsou klinické příznaky). příznaky) terapie, jakož i primární a sekundární prevence .

Výběr antifungálního léku

Invazivní plicní aspergilóza

Lék volby: varikonazol IV – 6 mg/kg každých 12 hodin první den, poté IV 4 mg/kg každých 12 hodin nebo perorálně 200 mg/den (tělesná hmotnost < 40 kg).

• Kaspofungin 70 mg první den, poté 50 mg/den;
• Amfotericin B 1,0-1,5 mg/kg/den do stabilizace stavu pacienta, poté itrakonazol 400 mg/den po dobu 2-6 měsíců;
• Lipozomální amfotericin B 3-5 mg/kg/den;
• U klinicky stabilních pacientů itrakonazol (perorální roztok) 600 mg/den po dobu 4 dnů, poté 400 mg/den po dobu 3-6 měsíců.

Kombinovaná léčba: kaspofungin v kombinaci s varikonazolem nebo lipidovým amfotericinem B.

Eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů je dosaženo úspěšnou léčbou základního onemocnění, úpravou neutropenie, zrušením nebo snížením dávky steroidů nebo imunosupresiv.

Chirurgická léčba. Hlavními indikacemi pro chirurgickou léčbu, lobektomii nebo resekci postižené oblasti plic je vysoké riziko plicního krvácení (těžká hemoptýza, lokalizace lézí v blízkosti velkých cév). Kromě toho je indikováno odstranění jednotlivých plicních lézí ke snížení rizika relapsu invazivní aspergilózy během vysokodávkové cytostatické terapie nebo alloSCT. Nakonec může být nutná operace k potvrzení diagnózy.

Hlavními metodami prevence relapsu invazivní aspergilózy při pokračování cytostatické nebo imunosupresivní léčby, provádění HSCT nebo udržení těžké imunosuprese je použití antimykotik a chirurgické odstranění lézí.

1. Klimko N.N. Mykózy: diagnostika a léčba. Průvodce pro lékaře, Moskva, 2007 – s. 198-227
2. Arabský PA, Klimko HH, Vasilyeva N.V. Diagnostika mykóz. – Petrohrad: Nakladatelství SPbMAPO, 2004. 186 s.
3. Marcus Ruhnke Abteilung Innere Medizin mit Schwerpunkt Hamatologie/Onkologie, Charite Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universitat zu Berlin. Plísňové infekce u imunokompromitovaných pacientů (epidemiologie, diagnostika, léčba, profylaxe) 2000.-№1.-P.4-16.
4. Alan M. Sugar Plicní aspergilóza: klinická aktualizace, 2006.
5. OS ZMEILI, AO SOUBANI. Divize plic, alergie, kritické péče a spánku, Lékařská fakulta Wayne State University, Detroit, USA QJ Med 2007; S.317–334
6. Lékařská mikrobiologie, imunologie a virologie: učebnice pro lékařské univerzity / A.I. Korotyaev, S.A. Babichev. – Petrohrad: SpetsLit, 2008 – S.629
7. Ezhov A.V., Shutova N.Yu., Khusainova L.F., Novikova R.I. Invazivní aspergilóza jako projev superinfekce na pozadí těžké stafylokokové pneumonie. klinik. 2012. č. 2. S. 59-64.
8. Borzova Yu.V., Desyatik E.A., Hostelidi S.N., Popova M.O., Chernopyatova R.M., Bogomolova T.S., Ignatieva S.M., Shurpitskaya O.A., Kolbin A. S.S., Zyuzgin I.S., N.I.V. Zubarovskaya, N.V.N. Klimovich Chronická invazivní plicní aspergilóza u pacientů v Petrohradu. Problémy lékařské mykologie. 2009. T. 11. č. 3. S. 20-25.
9. Frolova E.V., Shadrivova O.V., Filippova L.V., Uchevatkina A.E., Volkova A.G., Popova M.O., Zubarovskaya L.S., Zyuzgin I.S., Bogomolova T. S.S., Vasilyeva N.V., Afanasyev B.V., Kliment B.V. Stav imunitního stavu u hematologických pacientů s invazivní aspergilózou. Journal of Infectology. 2012. T. 4. č. 4. S. 59-64.
10. Svirshchevskaya E.V., Mitrofanov V.S., Shenderova R.I., Chuzhova N.M. Imunita u tuberkulózy a aspergilózy (přehled). Problémy lékařské mykologie. 2005. T. 7. č. 1. S. 3-14.