exophthalmos – Jedná se o mono nebo binokulární posun oční bulvy dopředu. Běžnými příznaky většiny forem jsou potíže s pohybem očí, diplopie, pocity pálení a píchání v důsledku zvýšené suchosti spojivky. Diagnostika exoftalmu je založena na odběru anamnézy, provedení zevního vyšetření, exoftalmometrii, oftalmoskopii, visometrii, tonometrii, biomikroskopii, ultrazvuku, OCT. Taktika léčby závisí na etiologii onemocnění. V případě traumatického původu se doporučuje kantotomie a drenáž retrobulbárního prostoru. Endokrinní exoftalmus je indikací k užívání tyreostatik a hormonů, pokud je účinnost nízká, provádí se tyreoidektomie.
ICD-10
- Příčiny exoftalmu
- Klasifikace
- Příznaky exoftalmu
- diagnostika
- Léčba exoftalmu
- Prognóza a prevence
- Ceny za ošetření
Přehled
Exoftalmus je patologický výstupek oční bulvy z dutiny očnice, který není doprovázen zvětšením jeho podélné velikosti. Patologie byla poprvé popsána jako symptom endokrinní oftalmopatie v roce 1776 irským chirurgem R. J. Gravesem. V roce 1960 sovětští neurochirurgové I. M. Irger a L. A. Koreish předložili informaci, že u patologických novotvarů mozečku může dojít k přednímu posunu očních bulv. Exoftalmus endokrinního charakteru je 6-8krát častější u žen; Klinické projevy exoftalmu jsou rozšířené ve všech věkových skupinách.
Příčiny exoftalmu
Přísně vzato, exoftalmus není nezávislé onemocnění, ale obvykle působí jako příznak jiné primární patologie. Jak systémové (autoimunitní, endokrinní), tak lokální (oční) patologie mohou vést k protruzi oční bulvy:
- Endokrinní oftalmopatie. Mechanismus vývoje patologie je založen na dysfunkci imunitního systému, která způsobuje otoky podkožní tukové tkáně očnice a vnějších svalů oční bulvy (edematózní forma). V této fázi mohou projevy exoftalmu procházet opačným vývojem. Progrese onemocnění vede k tvorbě defektů jizev v oblasti extraokulárních svalů, což vyvolává nevratné změny. Autoimunitní poškození retrobulbární tkáně u Gravesovy choroby je způsobeno mechanismem zkřížené reakce protilátek těla na antigeny štítné žlázy a orbitální tkáně. Tyreotoxickou teorii patogeneze potvrzuje zvýšený titr protilátek proti rTSH.
- Lokální autoimunitní procesy. Méně často je rozvoj exoftalmu způsoben izolovanou autoimunitní lézí retrobulbární tkáně. V tomto případě jsou patologické protilátky syntetizovány do svalů okulomotorického systému, fibroblastů a vlákna očnice. Specifickým markerem onemocnění jsou protilátky proti periorbitální tkáni, protože imunoglobuliny k myocytům jsou detekovány pouze u některých pacientů. Vystavení faktorům, jako je stres, viry, toxické látky a záření u geneticky ohrožených jedinců stimuluje produkci antigenů.
- Mechanické faktory. Při zánětu tukové tkáně nebo vaskulitidě orbitálních cév dochází k mechanickému důvodu vyboulení oční bulvy. Méně často je etiologickým faktorem exoftalmu dakryoadenitida, benigní nebo maligní novotvary. Křečové žíly, angiopatie nebo traumatická poranění mohou vést k vytěsnění kostních fragmentů nebo krvácení do orbitální dutiny, což vyvolává vývoj klinického obrazu patologie.
Klasifikace
Podle klinické klasifikace existují konstantní, pulzující a intermitentní exoftalmy. Patologie často probíhá binokulárně, nicméně v počátečních fázích je možná monokulární léze. Podle dynamiky vývoje se rozlišuje neprogresivní, pomalu a rychle progresivní, regresivní přední posunutí oční bulvy:
- pomalý nárůst klinického obrazu je doložen zvýšením velikosti oční bulvy o 1-2 mm po dobu 1 měsíce;
- s rychlou progresí se velikost oka zvětší o více než 2 mm za méně než 30 dní.
Příznaky exoftalmu
Exoftalmus může být příznakem mnoha onemocnění. Klinický obraz je určen stupněm předního posunutí oční bulvy. Průměr oční bulvy 21-23 mm odpovídá I stupni, 24-26 – II stupni, 27 a více – III stupni exoftalmu.
V I. stupni může být onemocnění asymptomatické. Patologické změny v orgánu vidění je možné identifikovat pouze pomocí speciálního vyšetření. S exoftalmem II stupně si pacienti stěžují na obtížné pohyby očních bulvů, dvojité vidění. Při jednostranné lézi se rozvíjí klinický obraz strabismu. Specifickým příznakem intermitentní formy onemocnění je zvýšení projevů exoftalmu se zadržením dechu, záklonem hlavy a kompresí jugulární žíly.
III stupeň patologického procesu výrazně komplikuje proces zavírání očních víček. V důsledku toho je narušena produkce sekretu meibomskými žlázami, což spolu s neschopností mrkat a zavírat oči vede ke zvýšené suchosti očnicové spojivky. Pacienti si přitom stěžují na pálení a bolest v očích. Progrese exoftalmu je komplikována sekundární keratopatií, následovanou tvorbou ulcerovaných oblastí. Klinickými projevy jsou hyperémie, bolest, fotofobie. Je také možné zvýšené slzení, které zvyšuje traumatizaci rohovky.
Při III. stupni poškození dochází ke kompresi terče zrakového nervu, proto jsou běžnými příznaky výrazného exoftalmu progresivní snížení zrakové ostrosti až do úplné slepoty, bolestivý syndrom vyzařující do čelních laloků a nadočnicových oblouků.
diagnostika
Diagnostika exoftalmu se opírá o anamnestická data, výsledky zevního vyšetření, exoftalmometrie, oftalmoskopie, visometrie, tonometrie, biomikroskopie, ultrazvuková diagnostika (USD) v B-módu, optická koherentní tomografie (OCT). Anamnestické informace často naznačují etiologii onemocnění (traumatická poranění, alergické reakce, patologické novotvary). Zevní vyšetření odhalí protruzi očních bulbů z očnice, monokulární léze provází strabismus. Přístrojové vyšetření:
- Exoftalmometrie. Provádí se pomocí exoftalmometru Hertel. Tato metoda umožňuje určit závažnost exoftalmu.
- Oftalmoskopie. U patologie III. stupně odpovídá oftalmoskopický obraz kompresi terče zrakového nervu (OND). V tomto případě je méně často pozorován bledý nebo edematózní optický disk;
- Biomikroskopie. Pomocí této metody je možné identifikovat povrchové keratopatie a oblasti ulcerace rohovky.
- Tonometrie. Při provádění tonometrie se určuje úroveň zvýšení nitroočního tlaku, která se zpravidla odchyluje od referenčních hodnot ve stupni II-III. S rozvojem sekundárních komplikací exoftalmu (komprese optického disku) dochází k progresivnímu poklesu zrakové ostrosti.
- OCT. Podle optické koherentní tomografie se zobrazí otok periorbitální tkáně, patologické novotvary uvnitř očnice a oblasti krvácení.
- Ultrazvuk oka. Echografie v režimu B umožňuje určit stupeň exoftalmu a posoudit stav okolních tkání. Ultrazvuková metoda se doporučuje v oftalmologii ke sledování progrese nebo ústupu onemocnění v čase.
Pokud je exophthalmos jedním z příznaků patologie štítné žlázy, doporučuje se určit hladinu tyroxinu, trijodtyroninu, hormonu stimulujícího štítnou žlázu a také provést ultrazvukové vyšetření žlázy.
Léčba exoftalmu
Taktika léčby exoftalmu je určena etiologií a závažností onemocnění. V případě traumatického původu při absenci pohybů oční bulvy se doporučuje provést kantotomii v oblasti vnější komisury očních víček, aby se dosáhlo dekomprese. Jako regionální anestezie se používá 0,5 ml 2% roztoku novokainu. Před disekcí vazu je fixován speciální hemostatickou svorkou. Linie řezu je prodloužena až ke kostěnému okraji očnice. Pokud je pohyblivost oční bulvy zachována, ale v důsledku masivního krvácení se rychle zvyšuje nitrooční tlak, je nutná drenáž retrobulbárního prostoru.
S rozvojem exoftalmu u pacientů s endokrinní oftalmopatií je cílem terapie dosažení euthyroidního stavu. K tomu je hormonální rovnováha korigována pomocí tyreostatik a hormonů. V době léčby je nutné včas zvlhčit spojivku pomocí umělých slz, provádět každodenní monitorování a případně korekci nitroočního tlaku.
V případě autoimunitní povahy exoftalmu zahrnuje komplex terapeutických opatření použití glukokortikoidů. Pokud medikamentózní terapie nemá požadovaný efekt, doporučuje se odstranění štítné žlázy a následně hormonální substituční terapie.
Prognóza a prevence
Prognóza exoftalmu závisí na etiologii. S endokrinní povahou je průběh onemocnění po korekci hormonálního pozadí příznivý. Posun oční bulvy u maligních intraorbitálních novotvarů, nádorů cerebellum je spojen s nepříznivou prognózou.
Specifická opatření pro prevenci exoftalmu v oftalmologii nebyla vyvinuta. Nespecifická preventivní opatření se scvrkají na nápravu hormonální nerovnováhy a dodržování bezpečnostních opatření při práci. Všichni pacienti s podezřením na proptózu by měli být vyšetřeni oftalmologem. Zhoršení zraku v této patologii je určeno stupněm komprese hlavy optického nervu.
