Diabetes mellitus způsobuje řadu komplikací, které negativně ovlivňují kvalitu života pacientů a mohou vážně ohrozit jejich pohodu. Mezi takové komplikace patří syndrom diabetické nohy 1 . Zvažme, proč se vyskytuje, jak se projevuje a jaké metody léčby a prevence existují.
Co je syndrom diabetické nohy
Syndrom diabetické nohy neboli diabetická noha je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu. Jedná se o kombinaci patologických změn v periferním nervovém systému, cévách a tkáních nohy, vedoucí ke vzniku trofických vředů, nekrotických lézí a gangrény 1,2. U pacientů s prvním typem onemocnění se patologie rozvine obvykle v 7-10 roce onemocnění a u pacientů s diabetem 10. typu je riziko jejího vzniku vysoké již od počátku. Pacienti s diabetem 3. typu trpí syndromem diabetické nohy XNUMXkrát častěji než pacienti s diabetem XNUMX. typu XNUMX .
Příčiny
Nohy jsou velmi zranitelné vůči negativním účinkům diabetu, protože toto onemocnění postihuje především orgány, které nesou velkou funkční zátěž. Neuropatie vznikající při cukrovce – poškození periferních částí nervového systému – vede ke snížení citlivosti nervových zakončení nohou 2,3. Pacient již necítí nepohodlí z mozolů, prasklin a řezných ran na kůži, z nepohodlné obuvi, příliš těsného šněrování nebo hrubých švů, písek vnikající do obuvi. Postupně se chodidlo deformuje, narušuje krevní oběh a v nejvíce namáhaných místech se tvoří poškození – vředy a rány. Kvůli snížené imunitě, která je typická i pro diabetiky, se snadno nakazí. Patologický proces se rozšiřuje, postupně pokrývá stále větší plochu a zahrnuje hluboké tkáně – svaly a kosti 4 .
Rizikové faktory
Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj syndromu diabetické nohy je diabetes mellitus 2. nebo 2. typu. Mezi další faktory podle výzkumných údajů patří: ● poruchy periferní citlivosti, například v důsledku diabetické neuropatie; ● okluzivní onemocnění periferních tepen, jako je neurovaskulární syndrom nebo obliterující ateroskleróza; ● deformace chodidla; ● zrakové postižení, slepota; ● stáří; ● osamělost, sociální izolace; ● zneužívání alkoholu XNUMX . V případě diabetické osteoartropatie se k provokujícím faktorům přidává chirurgická intervence na noze a programovaná hemodialýza XNUMX .
Klasifikace
V závislosti na příčinách výskytu existují tři formy syndromu diabetické nohy: ● neuropatická forma; ● ischemická forma; ● kombinovaná, neuroischemická forma. 2 U neuropatické formy se syndrom rozvíjí v důsledku snížené citlivosti nohy. Ischemická forma vzniká v důsledku poruch výživy tkání spojených s poškozením cév. Bez neuropatie se jako samostatná forma onemocnění vyskytuje pouze v 5–10 % případů 1 . Diabetická osteoartropatie neboli Charcotova noha je další formou syndromu diabetické nohy. V tomto případě dochází v důsledku řídnutí kostní tkáně k mnohočetným drobným zlomeninám kostí nohy, kterých si člověk v důsledku neuropatie nevšimne. Chodidlo se deformuje a zátěž na něj je rozložena nerovnoměrně, v místech tlaku se poškozují měkké tkáně a vznikají vředy 5 .
Příznaky diabetické nohy
Projevy syndromu diabetické nohy se liší v závislosti na jeho formě. Neuropatická varieta je charakterizována následujícími příznaky: ● snížená citlivost – hmat, bolest, teplota; ● zvýšená teplota nohou; ● slabost nohou při chůzi, noční křeče; ● suchá kůže, mozoly, které se tvoří v oblastech zvýšeného tlaku; ● palčivá bolest, která zesílí v klidu v noci a slábne pohybem; ● poranění měkkých tkání nohy může být nebolestivé v důsledku poruchy inervace 1 . U ischemické formy syndromu jsou příznaky různé: ● intermitentní klaudikace – bolest svalů chodidla nebo lýtka v závislosti na vzdálenosti chůze; ● bolest v klidu a v noci; ● bolestivost kožních lézí; ● snížená teplota nohou; ● žádný puls; ● rubeóza – načervenalá barva kůže nebo naopak bledost kůže, petechie – přesné podkožní krvácení 1 . Osteoartropatie se projevuje následovně: ● otok, hyperémie tkání, zvýšená teplota nohy; ● deformace – zploštění klenby, změna tvaru chodidla a prstů 1 .
Fáze vývoje
Pro určení stadia vývoje syndromu se používá klasifikace F. Wagnera, která zahrnuje pět stadií: 0 stupeň — chodidlo je zdeformované, kůže není poškozena. I stupeň – povrchový vřed: na kůži jsou mělké léze bez známek infekce. stupně II — rány se prohlubují a postihují podkožní tkáň a svaly. V této fázi se často objeví infekce: tkáně uvnitř a kolem rány zčervenají, otečou a hnisají. III stupně – hluboký vřed postihující šlachy a kosti. Začíná osteomyelitida a může se vyvinout septická artritida. stupně IV – hluboká infikovaná rána, nekróza tkání jednotlivých oblastí nohy, destrukce kostní tkáně. stupně V – gangréna nohy nebo její části 1 .
diagnostika
Při podezření na cukrovku nohy lékaři používají komplexní diagnostiku: ● vyšetření končetin a palpace – v této fázi lékař stanoví předběžnou diagnózu; ● hodnocení průtoku periferní arteriální krve palpací pulzu na a. dorsalis pedis, transkutánní oxymetrií nebo ultrazvukovým duplexním skenováním tepen; ● posouzení periferní inervace; ● krevní test na hladinu glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c), hladinu pre- a postprandiální glykémie, celkového cholesterolu, LDL cholesterolu v krevním séru; ● Rentgenová nebo multispirální počítačová tomografie při podezření na osteomyelitidu nebo magnetická rezonance, je-li přítomna osteoartropatie; ● bakteriologické vyšetření infikovaných ran k identifikaci původce infekce 2 .
Léčba diabetické nohy
Pacienti se syndromem diabetické nohy jsou hospitalizováni ve dvou případech: při středně těžké nebo těžké infekci nebo známkách kritické ischémie dolních končetin – klidové ischemické bolesti a trofického vředu nebo gangrény, pozorované minimálně dva týdny. V ostatních případech mohou být pacienti léčeni ambulantně 1,2. V prvním a druhém stadiu diabetické nohy se poškozené tkáně ošetří antiseptickým roztokem nebo gelem na vodní bázi, aplikuje se savý vlhký obvaz a nahoře se fixuje polyuretanovým nebo adhezivním obvazem. Absorpční obvaz zabraňuje vysychání rány a podporuje hojení, polyuretanový obvaz vytváří příznivé prostředí a chrání ránu před kontaminací, infekcí a vnikáním vody. Polyuretan je transparentní a paropropustný materiál, takže je zachována normální výměna plynů mezi ránou a vnějším prostředím a stav rány lze sledovat bez sejmutí obvazu. K léčbě infekce lze použít antibakteriální látky, jako je Ranavexim. Obsahuje antibiotikum sulfanilamid, které je účinné proti infekcím ran. Lék je dostupný ve formě prášku, který absorbuje exsudát, urychluje hojení ran. 6,7 . Kde koupit antimikrobiální prášek Ranavexim pro léčbu ran a popálenin?
Pamatujte: samoléčba antibiotiky se nedoporučuje – takové léky, včetně lokálních, se užívají podle předpisu lékaře! Ve třetím a čtvrtém stádiu syndromu diabetické nohy se rány ošetřují fyziologickým roztokem a aplikuje se antiseptický obvaz: u hlubokých lézí je vždy infekce a účinek antiseptických roztoků na kloubní tkáň je nežádoucí. Nekróza se odstraní gelem a při velkém výtoku z rány se aplikuje savý obvaz 1,2,4. Pokud z domácí léčby není pozitivní účinek a stav trofického defektu se zhoršuje, měli byste se poradit s lékařem. Pokud končetina oteče, z rány se objeví nepříjemný zápach, přibývají nekrotické oblasti, prsty nebo kůže nohy zčerná – je naléhavě nutná pomoc chirurga! Tento stav může být pro pacienta život ohrožující 1,2. V nemocnici se používají následující metody léčby syndromu diabetické nohy: ● chirurgické ošetření vředů a ran s odstraněním neživotaschopné tkáně; ● systémová antibiotická terapie po identifikaci infekčního agens; ● vyložení postižené oblasti pomocí individuálního vykládacího obvazu Total Contact Cast, vykládací polobotky, berlí nebo invalidního vozíku; ● chirurgická léčba diabetické nohy – odstranění postižené oblasti kosti u osteomyelitidy, angiochirurgická intervence v případě ischemie končetiny; ● metody adjuvantní léčby ke konsolidaci pozitivních výsledků: elektrická stimulace, podtlak, léky na bázi destičkových a epidermálních růstových faktorů 2 .
Možné komplikace
Pokud se syndrom diabetické nohy neléčí správně nebo odkládáte návštěvu lékaře v pozdějších fázích, mohou se rozvinout nebezpečné komplikace. Infekce z rány se může dostat do krevního oběhu a způsobit sepsi – otravu krve, což je vážný stav, který může být smrtelný. Progrese trofického procesu bez adekvátní léčby vede ke gangréně – nevratné nekróze tkáně nohy. V tomto případě je indikována amputace končetiny: nízko – odstranění celé nohy nebo její části, nebo vysoko – v úrovni horní třetiny nohy nebo stehna 1,2 .
Prevence
- Do první skupiny patří ti, jejichž chodidla nejsou deformovaná a citlivost je zachována ve všech oblastech: takoví pacienti vyžadují preventivní prohlídku jednou ročně.
- Pokud je citlivost nohou snížena a začnou se deformovat, je pacient zařazen do druhé rizikové skupiny: každých šest měsíců potřebuje podstoupit vyšetření.
- V případě těžké neuropatie, částečné ztráty citlivosti a výrazné deformace chodidel, stejně jako poškození měkkých tkání, je pacient zařazen do třetí rizikové skupiny a je vyšetřován odborníkem každé tři měsíce 3 .
Při prvních příznacích diabetické nohy byste měli okamžitě kontaktovat odborného lékaře – endokrinologa, podiatra nebo chirurga. Syndrom se rozvíjí rychle a zastavit jej v raných stádiích je mnohem snazší než léčit pokročilý případ.
Aby se snížilo riziko a nezmeškal nástup onemocnění, doporučuje se pacientovi a jeho příbuzným:
● Pečlivě sledujte hladinu cukru v krvi: čím vyšší je, tím hůře se hojí poškozené tkáně.
● Udržujte fyzickou aktivitu, sportujte. Zatížení musí být pravidelné, ale mírné. Na tělesnou výchovu byste si měli vybrat volné oblečení a boty, které nestlačují nohy 5 .
● Denně kontrolujte nohy, zda nejsou poškozeny: mozoly, praskliny, škrábance, odřená místa. Jakákoli rána, i mikroskopická, na noze diabetického pacienta je plná syndromu diabetické nohy 1 .
● Věnujte pozornost příznakům, které vedou ke vzniku diabetické nohy: otoky, snížená nebo zvýšená teplota kůže nohou, snížená citlivost, bolest nohou při pohybu nebo v klidu 1 .
● Pečujte o své nohy. Umyjte si nohy denně teplou vodou a jemným mýdlem a osušte. Pokožku nohou ošetřete zvláčňujícím krémem. Nehty si zastřihněte, aby nezarostly do měkké tkáně.
● Sestavte lékárničku, která by měla obsahovat dezinfekční roztok, sterilní gázové ubrousky, ubrousky s antiseptikem, obvaz nebo samofixační obvaz (netkaná lepicí páska). Pokud dojde k poškození kůže nohy, je třeba ji omýt dezinfekčním roztokem, ovázat a zajistit obvazem nebo netkanou náplastí 1 .
● Vyberte si správnou obuv. Měl by mít přesně správnou velikost nebo o něco větší, se stabilní podrážkou, z měkkého materiálu, bez švů nebo ozdobných prvků, které by mohly nohu odírat. Zašněrujte boty paralelně: Zkřížené tkaničky lze snadno utáhnout příliš těsně, což může zhoršit krevní oběh a zvýšit riziko zranění. Objednejte si ortopedické vložky: rovnoměrně rozloží zátěž na chodidlo a zamezí stlačení jednotlivých oblastí. Vyberte si ponožky a punčochy s měkkými elastickými pásky, bezešvé nebo s tenkými švy, a měňte je denně 1 .
Aby se zabránilo spuštění příznaků diabetické nohy nebo jejich progresi, pacientům s diabetem se nedoporučuje:
● odstraňte mozoly a kuří oka ostrými nástroji, jako jsou nůžky nebo čepel – mohou snadno poškodit kůži;
● chůze naboso – můžete si bez povšimnutí zranit nohu;
● sezení se zkříženýma nohama, nahřívání chodidel nahřívací podložkou nebo horké koupele nohou, nošení punčochového zboží s pevnými elastickými pásky – to zhoršuje krevní oběh;
● na poškozenou pokožku nanášejte zvláčňující krémy a balzamikové masti, rány ošetřete jódem, peroxidem vodíku, brilantní zelení, alkoholem nebo roztokem manganistanu draselného – tyto přípravky narušují proces hojení 1 .
Nejdůležitější znaky
➢ Syndrom diabetické nohy je nebezpečná komplikace diabetes mellitus, která je v pokročilých případech obtížnější než základní onemocnění.
➢ Pacient a jeho příbuzní potřebují znát příznaky, které naznačují rozvoj diabetické nohy, a pokud se objeví, okamžitě se poradit s lékařem.
➢ Jakékoli, byť sebemenší poranění nebo poškození kůže nohy u pacienta s diabetes mellitus ohrožuje vznik trofických defektů a stává se „vstupní branou“ infekce. Co u zdravého člověka odezní samo, u diabetika vyžaduje léčbu a pečlivé sledování – neopatrnost může být drahá.
➢ U diabetické nohy je nutné přijmout preventivní opatření, i když se příznaky ještě neprojevily: tím se zpomalí nebo zabrání rozvoji syndromu v rané fázi.
Bibliografie
1. Prudkov M.I. a spoluautoři. “Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy.” Učebnice. Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání „Uralská státní lékařská univerzita“, Jekatěrinburg, 2016
2. Klinické pokyny Ruské asociace endokrinologů „Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy“. 2015.
3. Supilnikov A. A. et al. Principy diagnostiky a léčby rány u pacientů se syndromem diabetické nohy a rizikových skupin. Návrh doporučení // Bulletin lékařského institutu “Reaviz”: rehabilitace, lékař a zdraví. – 2021. – Ne. 1 (49). – S. 109-123.
4. Yurkov A. V. Diabetická noha // Zdravotní sestra. – 2017. – Ne. 6. – S. 24-25.
5. Maksimova N.V., Bobrov D.S. Diabetická osteoartropatie (Charcot foot): patogeneze, diagnostika a léčba vzácné komplikace diabetes mellitus // Traumatologická a ortopedická klinika. – 2013. – Ne. 2. – S. 6-12.
6. Návod k lékařskému použití léku RANAVEXIM. LP-č. (004270)-(RG-RU) ze dne 12.01.2024
7. Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibakteriální léky pro lokální léčbu ran různé etiologie // Rakovina prsu. Lékařská revue. 2018. č. 2(II). s. 64–69.
